sykehistorie

Familiebakgrunn inneholder informasjon om forekomst av bestemte sykdommer i slekten. Dette kan gi viktig informasjon om mulige arvelige sykdommer eller disposisjoner for bestemt sykdom. Det kan også si noe om de historiske psykososiale rammebetingelser en person har vokst opp under, noe som er særlig viktig ved psykisk sykdom. Slektskap mellom foreldre er relevante opplysninger særlig ved utredning for genetisk betingede tilstander.

Kartlegging av forløp og eventuelle komplikasjoner under svangerskap og fødsel kan være av særlig betydning ved utredning av utviklingsforstyrrelser og andre barnesykdommer. Relevant informasjon er infeksjoner og annen sykdom under svangerskap, gestasjonsalder, fødselsforløp samt forløp i barselperioden. Flere forhold her kan være disponerende eller forklarende for senere sykdom.

Barndom og oppvekst inneholder informasjon om fysisk og psykisk helse de første leveår så vel som sosiale betingelser og traumatiske opplevelser. Verdifull informasjon her er utfallet av nyfødtundersøkelse samt oppfølgingen i regi av helsestasjonene inkludert barnevaksinasjonsprogrammet. Milepæl for nevrologisk utvikling er særlig viktige å kartlegge ved utredning for utviklingsforstyrrelser. Forhold til omsorgspersoner (tilknytning) og søsken (samt deres helse) inngår. Informasjon om mestring og tilpasning er også viktig. Alle disse forholdene vil prege personen senere, og de vil dermed også ha betydning for risiko for utvikling av sykdom så vel som for hvordan personen reagerer på sykdom.

Skole og utdannelse omfatter også skoleprestasjoner og tilpasning, og sier noe om sosiale og intellektuelle evner.

Yrkesliv vektlegger formelle kjennetegn, for eksempel type arbeid, så vel som trivsel, tilpasning, stress og belastninger. Dette kan gi verdifull informasjon om grad av eksponering for skadelig agens som kan ha forårsaket senere sykdom. Asbesteksponering under arbeid er eksempel på slik informasjon. Det er også viktig for legen å vite hvilke krav pasientens yrke stiller for vurdering av behandlingstiltak.

Familie og ekteskap omhandler forhold til partner eller ektefelle, og barn så vel som deres helse, som også kan ha betydning for pasienten selv. En beskrivelse av de sosioøkonomiske forholdene inngår i denne delen av sykehistorien, eller kan omtales under et eget punkt.

Pasientens funksjonsnivå i hverdagen er ofte viktig å kartlegge grundig, særlig ved langvarige invalidiserende lidelser. Om pasientens maksimale gangavstand før pause reduseres fra 400 til 50 meter, så er det en stor endring i pasientens selvhjulpenhet i det daglige.

Under tidligere sykdommer og helseproblemer beskrives eventuell forekomst av tidligere sykdom, helseproblemer eller andre forhold som har medført legekontakt og/eller funksjonssvikt. Herunder inngår også tilstander som man har blitt behandlet for tidligere, ikke bare de pasienten er plaget av på nåværende tidspunkt.

Aktuelt fokuserer på de problemer eller symptomer som nå fører pasienten til legen. Det legges betydelig vekt på å beskrive så nøyaktig som mulig når symptomene oppstod, hva slags symptomer som forekom da, og utviklingen av symptomer over tid. Intensitet av symptomene, deres kvalitet så vel som lokalisasjon vektlegges, men også pasientens forståelse av sine symptomer.

Ved langvarige sykdommer vil ofte symptombildet forandre seg over tid. Derfor vil legen ofte bruke mye tid på å kartlegge den første fasen før tilstanden ble kronisk (langvarig). Legen vil også her undersøke såkalte negative funn, symptomer som pasienten ikke har. Dette for å utelukke nærliggende diagnoser (differensialdiagnoser) som er et noe likt symptombilde.

Stimulantia og rusmidler tar for seg pasientens forbruk av lovlige (alkohol) og ulovlige (for eksempel narkotika) rusmidler så vel som tobakk- og kaffebruk (stimulantia). Her inngår også eventuell misbruk av medikamenter.

Legemidler omfatter pasientens nåværende bruk av legemidler: type legemiddel, dose, varighet av bruk og indikasjon.

For å sikre at sykehistorien omfatter informasjon om mulig forekomst av sentrale symptomer for bestemte diagnoser, er det spesielt innen psykiatri blitt vanlig at man bruker såkalte semistrukturerte psykiatriske intervjuer. Disse intervjuene kartlegger systematisk psykiske symptomer og problemer. Også i allmennpraksis er bruken av slike intervjuer i ferd med å bli vanligere ved spørsmål om psykiske lidelser. Systematisk beskrivelse av bestemte symptomer kan også skje ved hjelp av såkalte graderingsskalaer, for eksempel MADRS, eller spørreskjemaer som pasienten bes fylle ut som ledd i innhenting av sykehistorie. Det siste brukes i økende grad også innen andre deler av medisinen som et supplement til pasientens muntlige fremstilling.

Sykehistorien gjengis i en journal sammen med funn fra klinisk undersøkelse, diagnostiske betraktninger og behandlingsplan. Da sykehistorien kan inneholde mye informasjon som en pasient ikke ønsker skal være kjent for andre enn legen, vil en journal bli behandlet som et fortrolig dokument, og den er underlagt de vanlige regler for taushetsplikt. Spesielt innen psykiatri inneholder sykehistorien ofte særlig sensitiv informasjon. Kun pasienten selv (med visse sjeldne forbehold) og dennes behandlende lege har tilgang til journalen og dermed sykehistorien. Andre, for eksempel forsikringsselskaper, kan kun motta informasjon fra sykehistorien med pasientens uttrykkelige skriftlige tillatelse.