Normal sinusrytme
.
Atrieflimmer
.

Atrieflimmer er en av de vanligste forstyrrelsene av hjerterytmen. Tilstanden skyldes ukontrollerte elektriske utladninger i forkamrene (atriene).

Faktaboks

Uttale
atrieflimmer
Etymologi
av latin atrium, ‘forgård’, flimre, 'flakke, skjelve'
Også kjent som
forkammerflimmer

Ved atrieflimmer har forkamrene 350–600 utladninger per minutt. De trekker seg ikke rytmisk sammen som når de normalt styres fra øverst i høyre forkammer, men veggene står og dirrer, og noen av signalene overledes uregelmessig fra forkamrene via atrioventrikulærknuten til hovedkamrene, som pumper blodet videre. Dette gir uregelmessig puls, med pulsfrekvens som regel 60–200 slag per minutt.

Atrieflimmer opptrer ofte anfallsvis, men blir senere gjerne permanent.

Forekomst

Atrieflimmer har blitt hyppigere i de senere år. I 2021 var det registrert 62 385 personer med atrieflimmer i Norge. Tallet kan være for lavt, for i Europa regner man med at 2–4 prosent av befolkningen har atrieflimmer. Tilstanden er relativt sjelden før 50-årsalderen, men øker så kraftig. En regner med at hver tredje middelaldrende person vil få atrieflimmer i løpet av livet. Like mange kvinner som menn får atrieflimmer, men mennene rammes gjennomgående fem år tidligere.

Årsak

Arvelige faktorer, usunn livsstil og andre hjerte- og karsykdommer gir økt risiko for å få atrieflimmer. Høyt blodtrykk, hjerteklaffefeil, koronarsykdom og forhøyet stoffskifte er viktige underliggende sykdommer. Fedme, alkoholbruk, røyking, fysisk inaktivitet så vel som intensiv trening øker også risikoen for atrieflimmer.

Symptomer

Når hjerterytmen skifter fra den normale jevne sinusrytmen til flimmerpulsen, føles ofte hjertebank. Hjertet slår uregelmessig, for kraftig og oftest for hurtig. Noen kan også få tung pust (dyspné), brystsmerter, nedsatt fysisk form eller svimmelhet. Flimmerpuls som har vart lenge, merkes i mindre grad, men mange er slitne fordi hovedkamrene slår for raskt, og ved fysisk anstrengelse kan pulsen øke altfor mye. I tillegg har man mistet de 20 prosentene av hjertearbeidet som forkamrene normalt bidrar med. Atrieflimmer forekommer også ofte uten symptomer, og kan oppdages tilfeldig ved pulstelling eller EKG-undersøkelse.

Komplikasjoner

Atrieflimmer øker faren for blodproppdannelse i venstre forkammer. Små biter av slike blodpropper kan løsne og føres med blodstrømmen til viktige arterier, for eksempel i hjernen og der forårsake hjerneslag. Omtrent en tredel av alle hjerneslag skyldes blodpropp fra hjertet, hovedsakelig som komplikasjon av atrieflimmer. Flimmerpasienter har også økt risiko for demens fordi «mikroblodpropper» kan gi et stort antall småinfarkter i hjernen. Hvis flimmerpulsen er for rask over lengre tid, kan det utvikles hjertesvikt. God medisinsk behandling reduserer sterkt faren for komplikasjoner.

Diagnose

Diagnosen mistenkes ved uregelmessig hjertefrekvens, og bekreftes ved EKG. Typisk for EKG-bildet ved atrieflimmer er fravær av forkamrenes normale signal (P-bølge), en uregelmessig grunnlinje og varierende avstand mellom de elektriske impulsene fra hjertekamrene (QRST). Ved kortvarige anfall kan det være vanskelig å stille diagnosen med én enkelt EKG- registrering, for den må gjøres under anfallet. EKG-overvåkning med et lite, bærbart apparat over lengre tid, ofte 24 timer, kan da brukes for å måle hjerterytmen.

Ved kortvarige anfall kan det være vanskelig å stille diagnosen med én enkelt EKG-registrering. EKG-overvåkning med et lite, bærbart apparat over 24 timer er vanlig, men hvis anfallene er sjeldnere, må en bruke opptaker opptil en uke eller et håndholdt lite EKG-apparat som brukes til faste tider eller ved symptomer. Noen pulsklokker kan vise den ujevne flimmerpulsen, men det fins også armcomputere som kan registrere et brukbart EKG.

En må skille mellom atrieflimmer og atrieflutter ved hjelp av EKG. Mange pasienter har anfall noen ganger med den ene, andre ganger med den andre arytmitypen. For pasienten kan anfallene oppleves likt, men behandlingen er ofte forskjellig.

Inndeling

Tilstanden inndeles etter hvor lenge anfallene varer. Anfall som går over av seg selv i løpet av én uke, kalles paroksysmal (anfallsvis) atrieflimmer. Dersom anfall varer lenger enn én uke, har man persisterende (vedvarende) atrieflimmer. Denne typen trenger ofte behandling for å forsvinne. Dersom anfall vedvarer til tross for behandlingsforsøk, har man langvarig persisterende atrieflimmer, og når man gir opp forsøkene på å få normal sinusrytme, regnes flimmeret for permanent.

Behandling

Atrieflimmerdiagnosen må bekreftes med EKG før en kan starte behandling. Den har fire hovedmål: Konvertering til normalrytme, bevaring av normalrytmen, kontroll av pulsfrekvensen og forebygging av komplikasjoner.

Konvertering til normal hjerterytme

Elektrokonvertering av atrieflimmer. EKG viser normal sinusrytme etter strømstøtet, som gis akkurat idet hjerteslaget starter.
.

Målet er å gjenvinne og opprettholde normal hjerterytme (sinusrytme). Den vanligste behandlingen er likestrømssjokk. Det gis på sykehus. Pasienten får lett narkose, og et kraftig strømstøt gis gjennom brystkassen (elektrokonvertering). Denne metoden gir ofte omslag til normalrytme, og pasienten kan reise hjem samme dag. Iblant brukes konvertering med medikamenter gitt intravenøst eller som tabletter. Noen pasienter kan bruke en «pill-in-the-pocket-strategi» og selv ta medisin når de får anfall.

Bevaring av normal hjerterytme

Lungeveneisolering ved atrieflimmer. Ablasjonskateteret er ført gjennom skilleveggen mellom forkamrene, og lager isolerende arrlinjer i venstre forkammer rundt lungevenene.
.
Lisens: Michael Bjaanes. Opphavsrettsbeskyttet etter lov om åndsverk

Elektrokonvertering kan stanse flimmeranfall, men forebygger ikke tilbakefall. Noen ganger vet pasienten selv hva som utløser flimmeranfall; for eksempel kan helgefyll være ansvarlig hos noen. Nyere studier tyder på at selv reduksjon fra moderate alkoholdoser gir sjeldnere anfall, og vi antar at fysisk trening minsker flimmerplagene. Ved hjerte- og karsykdom vil intensivering av blodtrykksbehandlingen, kransåresykdommen eller hjertesvikten kunne hjelpe.

Medisiner som kan konvertere flimmer (antiarytmika) kan ofte brukes fast for å forebygge nye anfall, men de passer ikke for alle fordi bivirkningene kan være ubehagelige og hos noen, farlige.

Normalrytmen bevares best ved kateterablasjon. Det er en hjerteoperasjon der tynne ledninger (elektrodekatetre) føres inn til hjertet og målrettet ødelegger områder i forkammermuskelen der flimmeranfallene starter og vedlikeholdes. Behandlingen er oftest vellykket hos pasienter som har paroksysmal eller persisterende flimmer (cirka 96 prosent), men noe lavere der hjertet har uttalte sykdomsforandringer. Alvorlige komplikasjoner til inngrepet er sjeldne. Fem norske sentre utfører ablasjon av atrieflimmer; i 2021 behandlet de 1664 flimmerpasienter uten prosedyrerelaterte dødsfall (Nasjonalt register for ablasjonsbehandling og elektrofysiologi i Norge, AblaNor).

Frekvenskontroll

Atrieflimmer med pacemaker etter ablasjon av ledningssystemet
.

Det kan etter hvert bli for vanskelig eller umulig å holde atrieflimmer borte. Etter en del elektrokonverteringer og kanskje bivirkninger av antiarytmiske medikamenter, gir man opp og aksepterer permanent flimmer. Hjertet yter da litt mindre, men en slipper usikkerheten med frykt for flimmeranfall som plutselig kan komme og forstyrre planene. Med frekvenskontroll er målet å holde hjertekamrenes pumpefrekvens innenfor akseptabelt nivå (helst ikke hvilepuls over 110 hjerteslag i minuttet, og passe sterk pulsøkning ved anstrengelse). Hensikten er å redusere plager og forebygge hjertesvikt. Medikamentell frekvensreduksjon gis i form av betablokkere eller kalsiumantagonister. De har litt forskjellig virknings- og bivirkningsprofil, og ofte kan pasienten prøve flere, og så velge den som passer best. Digoksin og amiodaron benyttes sjeldnere, som regel kun ved alvorlig hjertesvikt.

Hvis det ikke lykkes å bremse ned pulsen tilstrekkelig, kan man bruke kateterablasjon og skade atrioventrikulærknuten i hjertets elektriske ledningssystem slik at forkamrenes urytme ikke når hjertekamrene, men hjerteblokket som er laget, gjør at hjertekamrene må stimuleres av en pacemaker. For eldre pasienter som ikke forventes å trenge flere pacemakerskifter, kan dette være god behandling.

Forebygging av komplikasjoner

Hjerneslag

Fordi atrieflimmer øker faren for blodproppdannelse, inkludert hjerneslag, vil det være aktuelt å gå på blodfortynnende (antikoagulerende) medikamenter som reduserer blodlevringen, såkalt antikoagulantia. Flere slike medikamenter finnes; vanligst nå er direktevirkende antikoagulantia (DOAK). Noen bruker fortsatt warfarin, som var vanligere før, og et fåtall har injeksjonsbehandling med lavmolekylære hepariner. Bruk av slike medikamenter må alltid vurderes opp mot den økte blødningsfaren og anbefales bare når behandlingsgevinsten er stor. Ved atrieflimmer vurderes blodpropprisikoen ut fra pasientens helsetilstand, alder og kjønn ved bruk av et enkelt skåringssystem (CHA2DS2-VASc). Noen pasienter tåler ikke antikoagulantia, men da kan man ta bort det venstre hjerteøret (der de fleste blodpropper dannes) eller plugge den igjen. Mens acetylsalisylsyre (ASA) er nyttig ved kransåresykdom, har den i dag ingen plass i blodproppforebygging ved atrieflimmer.

Demens

Pasienter med atrieflimmer har økt risiko for å utvikle demens. Det skyldes sannsynligvis mange mikroinfarkter i hjernen på grunn av småpropper som har kommet med blodet. Antikoagulantia reduserer denne faren.

Hjertesvikt

Ved atrieflimmer mister hjertet rundt 20 prosent pumpekraft og mer hvis det slår for fort. God frekvenskontroll er derfor særlig viktig hvis hjertet er svekket også av andre grunner. Hvis hjertesvikt oppstår på grunn av vedvarende for høy puls, kan det heldigvis normaliseres i løpet av uker til måneder når pulsfrekvensen reguleres. Det er usikkert hvilken plass ablasjonsbehandling av atrieflimmer skal ha ved hjertesvikt. Gevinsten kan være stor, men sjansen for vellykket behandling er redusert.

Prognose

Det første anfallet med atrieflimmer oppleves ofte som dramatisk. Da anbefales sykehusinnleggelse for å sikre diagnosen og behandle eventuelle alvorlige utløsende faktorer (kransåresykdom, for høyt blodtrykk eller høyt stoffskifte). Senere anfall er som regel bare plagsomme, men ikke farlige. Ved paroksysmal atrieflimmer blir ofte anfallene etter hvert hyppigere og varer lenger, og de persisterende kan komme tettere og bli vanskeligere å konvertere, og til sist ender man opp med permanent atrieflimmer. Hos noen skjer utviklingen raskt, mens andre aldri kommer gjennom alle fasene.

Jo mer atrieflimmer en har, desto større er risikoen for hjerneslag. Ved flimmerepisoder som pasienten ikke har oppdaget selv (subklinisk atrieflimmer) er risikoen for hjerneslag lav hvis flimmerperiodene varer under ett døgn, men risikoen øker fra de med paroksysmal flimmer til de med persisterende, og er høyest hos de med permanent flimmer.

Gjennomsnittlig forventet levealder for pasienter med atrieflimmer er høyere enn før, men fortsatt to år kortere enn hos andre jevnaldrende.

Les mer i Store norske leksikon

Eksterne lenker

Kommentarer

Kommentarer til artikkelen blir synlig for alle. Ikke skriv inn sensitive opplysninger, for eksempel helseopplysninger. Fagansvarlig eller redaktør svarer når de kan. Det kan ta tid før du får svar.

Du må være logget inn for å kommentere.

eller registrer deg