LAR

LAR – Legemiddelassistert rehabilitering er en behandling for opioidavhengighet hvor vanedannende legemidler i en bestemt dose inngår som deltiltak i et helhetlig rehabiliteringsforløp. I Norge er buprenorfin og metadon godkjent som vedlikeholdslegemidler.

Faktaboks

Også kjent som
LAR

Historikk

Vedlikeholdsbehandling av morfinavhengighet har nokså lang historie. I Norge kunne «kroniske morfinister» bli satt på «kvoter» hos offentlige leger allerede på 1950-tallet. Denne behandlingen kom i miskreditt fordi det var betydelige lekkasjer fra pasienter som gjerne fikk resepter for lengre tids bruk.

Substitusjonsbehandling av opioidavhengighet har sitt utspring i USA der behandlingsformen ble utviklet av legen Vincent P. Dole (1913–2006) og psykologen Marie Nyswander (1919–1986) på 1960-tallet. De fant at metadon hadde en særlig evne til å fremme stabile pasienter som etterspurte andre tiltak for å bedre sin tilværelse.

I Norge ble metadonbehandling forsøkt tidlig på 1970-tallet. Forsøkene ble stoppet av helsemyndighetene som var preget av sterkt restriktive strømninger – «krigen mot narkotika». Annen behandling mislyktes imidlertid i stor grad, og det ble økende problemer med hiv-infeksjoner og aidsutvikling samt økende antall overdosedødsfall. Det ble derfor åpnet for nye forsøksprosjekter tidlig på 1990-tallet. Stortinget vedtok et nasjonalt tilbud i 1997 som ble utbygd fra 1998. Behandlingsformen ble da allment tilgjengelig i Norge. Fra 2001 gikk behandlingsformen under navnet legemiddelassistert rehabilitering.

I 2004 kom rusreformen hvor all rusbehandling ble overført fra fylkeskommunene til staten ved de regionale helseforetakene. Behandlingen skulle bli mer likeartet over hele landet, og pasientene fikk pasientrettigheter på lik linje med andre pasienter. Tjenesteområdet Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) ble opprettet. LAR-forskriften og LAR-retningslinjen kom i 2010. LAR-retningslinjen er nå under revisjon. I 2015 ble rus- og avhengighetsmedisin en egen spesialitet for leger. Pakkeforløp TSB kom i 2019. Fra 2020 skal heroinassistert behandling (HAB) utvikles som et forsøksprosjekt innenfor LAR.

Medikamentell behandling

Legemiddelassistert rehabilitering er en tverrfaglig spesialisert behandling for opioidavhengighet der rekvirering av vanedannende legemidler i en bestemt dose (substitusjonsbehandling) inngår som deltiltak i et helhetlig rehabiliteringsforløp. I Norge er buprenorfin og metadon godkjent som vedlikeholdslegemidler.

Førstevalget i substitusjonsbehandlingen er buprenorfin, og dette preparatet bør foreskrives som kombinasjonspreparat med nalokson. Stabile og rusfrie pasienter der det ikke er mistanke om salg av legemidler eller injisering av legemiddelet, bør kunne benytte buprenorfin som monopreparat.

BUPRENORFIN

Buprenorfin administreres som resoriblett (legges under tungen og suges opp gjennom slimhinnene i munnhulen), og er en partiell agonist. Det vil si at virkningen ikke øker med økt dosering utover et bestemt doseringsnivå. Dette vil blant annet si at det er en øvre grense for dempning av åndedrettet. Buprenorfin har i dyreforsøk vist blokkerende effekt på kappareseptoren. Preparatet ser ut til å gi en mindre dyptgående nevroadaptasjon enn metadon, og derfor noe mindre abstinensfenomener når man slutter med preparatet.

Påvirkning av hjerterytme er dessuten mindre utpreget og det er mulig at buprenorfin påvirker kognitive funksjoner i mindre grad. Buprenorfin kan derfor være å foretrekke for pasienter med redusert kognitiv funksjon og pasienter med nedstemthet og passivitet. Dersom pasienter planlegger studier eller andre aktiviteter hvor læring og våkenhet er viktig, kan buprenorfin være gunstig. Buprenorfin har kanskje også mindre tendens til påvirkning av hormonproduserende organer, uten at dette er dokumentert. Dette kan ha betydning for blant annet vektøkning og seksualfunksjon. Det anbefalte doseringsnivået for buprenorfin er 12–24 milligram per døgn.

METADON

Metadon er en full agonist (virker fullt på alle opiatreseptorene i hjernen), og effekten er sterkere jo høyere dosering som brukes. Dette medfører at metadon lettere kan føre til overdosering enn buprenorfin. Det er også vist at metadon har en hemmende effekt på NMDA-reseptorene, og en dempende tilleggseffekt som i mindre grad ses ved bruk av buprenorfin. Klinisk erfaring tilsier at metadon kan være gunstig for pasienter som har uro, agitasjon eller tendens til psykotiske reaksjoner.

Metadon inntas som drikkbar løsning, har langsomt opptak i blodbanen og langvarig virkning på grunn av nedbrytningstiden. Dette gjør at brukeren kan venne seg til en fast dosering som i liten grad gir rusvirkning og en langvarig stabilisering før det kommer abstinensplagerog stoffsug. Det anbefalte doseringsnivået for metadon er 80–110 milligram per døgn.

Alle opioider med likeartet virkningsprofil kan benyttes i behandlingen, deriblant buprenorfin og spesielle morfinpreparater (SROM- Slow-release morphine). Preparater med rask og kortvarig virkning er mindre egnet fordi de må inntas flere ganger i døgnet og gir en lite stabiliserende rusdynamikk.

Heroin brukes i behandling i noen land, og det er planlagt forsøk i Norge. Heroin må gis i injeksjonsform eller som røyking og administreres under kontroll 2–3 ganger per døgn. Pasienter må i tillegg få «nattmedisin» som for eksempel metadon for å unngå abstinens. Disse forholdene gjør behandlingen både svært kostbar og upraktisk. Den endrer heller ikke den uheldige rusdynamikken med stadig skifte mellom rus og abstinens flere ganger gjennom døgnet. Behandlingsstedene må ha bemanning med helsepersonell gjennom store deler av døgnet for å håndtere overdoserisiko knyttet til behandlingsformen.

Formålet med LAR

  • Personer med opioidavhengighet skal få økt livskvalitet.
  • Den enkelte får bistand til å endre sin livssituasjon gjennom bedring av sitt optimale mestrings- og funksjonsnivå.
  • LAR skal redusere skadene av opioidavhengigheten og faren for overdosedødsfall.

Pasientens egne mål skal være utgangspunktet for rehabiliteringsprosessen. Sosial- og helsetjenestens innsats skal bidra til at pasienten finner frem til egne ressurser for å håndtere sin avhengighet. Det stilles store krav til samhandling av tjenestetilbudene og brukermedvirkning.

Rehabiliteringsmålsetting omfatter rusmestring, men det er ikke en forutsetning for LAR at pasienten faktisk oppnår rusfrihet eller medikamentfrihet. I rehabiliteringsforløpet vil skadereduserende tiltak kunne være nødvendig på veien mot rehabilitering.

Hvem kan få LAR?

Når pasienter henvises til legemiddelassistert rehabilitering skal det foretas en konkret og samlet tverrfaglig spesialisert vurdering av pasientens helsetilstand. Legemiddelassistert rehabilitering skal som hovedregel ikke være det første behandlingsalternativet som velges ved opioidavhengighet med mindre det etter en faglig vurdering anses som det mest egnede og forsvarlige behandlingsalternativet. Det skal alltid foretas en konkret vurdering av andre tiltak enn legemiddelassistert rehabilitering.

Pasientens alder og lengde på opioidavhengighet skal alltid tillegges særstilt vekt ved vurdering av om legemiddelassistert rehabilitering skal tilbys.

Henvisninger til legemiddelassistert rehabilitering rettighetsvurderes på bakgrunn av prioriteringsveilederen for TSB.

Antall i behandling i Norge

Da LAR ble planlagt, ble målgruppen beskrevet som en avgrenset del av heroinbrukere i landet og planlagt for de som «ikke kunne nyttiggjøre seg annen behandling». I planarbeidene ble denne målgruppen anslått til å være cirka 700 personer. Ved utgangen av 2017 var det imidlertid nærmere 7500 pasienter i LAR.

Gravide og LAR

Nasjonale retningslinjer for gravide i LAR og oppfølging av familien frem til barnet når skolealder (IS-1876) er under revisjon.

Pasientene i LAR

  • Stor variasjon
  • 2/3 menn, 1/3 kvinner
  • Gjennomsnittsalder: 44 år; økende andel eldre
  • 38 prosent av kvinnene og 36,5 prosent av mennene har somatiske plager av en styrke som går ut over livskvalitet og funksjon
  • 32 prosent av pasientene ble bedømt til å ha vært helt rusfrie hele året
  • 14 prosent arrestert, varetektsfengslet, siktet eller fengslet siste år
  • Kvinnene har i noe større grad egen bolig (cirka 85 prosent), mens mennene i større grad bor i institusjon eller hos foreldre.

KJØNN OG TYPE INNTEKT

Inntektskilde Menn Kvinner Alle
Arbeidsinntekt 9,6 % 8,8 % 9,3 %
Studielån/stipend 0,1 % 0,1 % 0,1 %
Dagpenger (arbeidsledig) 0,6 % 0,4 % 0,5 %
Sykepenger/delvis sykepenger 1,0 % 0,4 % 0,8 %
Arbeidsavklaringspenger 15,9 % 17,5 % 16,4 %
Uførepensjon/alderspensjon 58,9 % 60,6 % 59,4 %
Stønad til enslig forsørger 0,1 % 0,2 % 0,1 %
Sosialhjelp 9,5 % 8,3 % 9,1 %

(Andel ukjent = 2,8 prosent)

Les mer i Store norske leksikon

Eksterne lenker

Litteratur

  • Dole, Vincent P. og Marie Nyswander (1966): Rehabilitation of heroin addicts after blockade with methadone. N.Y. State J med- 66: 2011–2017
  • Mørland, Jørg og Helge Waal (2016): Rus og avhengighet. Universitetsforlaget, Oslo.

Kommentarer (1)

skrev Alf Martin Haraldsen

Det synes å være en logisk brist når det står at "Gjennomgående vurderes resultatene av legemiddelassistert rehabilitering som gode" og "Forskningen har så langt (2006) ikke vist at LAR reduserer dødelighet eller at psykososiale tilleggstiltak... har noen effekt."

Kommentaren din publiseres her. Fagansvarlig eller redaktør svarer når de kan.

Du må være logget inn for å kommentere.

eller registrer deg