AV-blokk

I overgangen mellom hjertets forkamre og hovedkamre ligger den ertestore AV-knuten, som fanger opp de elektriske impulsene fra forkamrene og forsinker dem litt. Denne forsinkelsen er hensiktsmessig fordi det tar tid før blodet fra forkamrene får fylt opp hovedkamrene. Deretter sendes impulsene ned gjennom den tynne His’ bunt og videre gjennom ledningsgrenene og purkinjefibrene til hele hovedkammer-muskulaturen. Ved AV-blokk kommer ikke forkammerimpulsene ned til hovedkamrene; de stopper opp i AV-knuten eller His’ bunt.

Førstegrads AV-blokk er vanlig, ikke minst hos unge veltrente med langsom puls. Annengrads blokk er ikke så vanlig, og de ofte dramatiske tredjegradsblokkene er enda sjeldnere. Sviktende AV-overledning er implantasjonsgrunnen hos rundt 40 prosent av pasienter med innoperert pacemaker.

AV-blokk er som regel ervervet. Ervervet totalblokk skyldes sykdom eller skade:

• Degenerative forandringer (aldring og slitasje gir fibrose) er årsak hos cirka 50 prosent av tilfellene
• Koronarsykdom (spesielt i forløpet av akutt hjerteinfarkt) hos cirka 40 prosent
• Hjertemuskelsykdommer
• Skader på grunn av infeksjon, hjertekirurgi (spesielt kateterplassert aortaklaff, TAVI)
• Medikamenter som betablokkere, kalsiumantagonister, digitalis og andre hjerterytmemedisiner (antiarytmika)

Medfødt totalt AV-blokk er sjelden (kun hos opptil 1 av 20 000 nyfødte). Det kan skyldes arv, infeksjon eller betennelsessykdom hos mor under svangerskapet, eller medfødte misdannelser.

AV-blokk deles inn i tre grader:

• Ved førstegrads blokk (AV-blokk grad I) overledes alle impulsene, men med forsinkelse.
• Ved annengrads blokk (AV-blokk grad II) overledes impulser, men én og annen stopper opp.
• Ved tredjegradsblokk (AV-blokk grad III – totalt AV-blokk) overledes ingen impulser.

AV-blokk grad I pleier ikke å gi symptomer fordi alle impulsene fra sinusknuten overledes. Unntaket er når overledningen er så langsom at hovedkamrene blir så forsinket at det neste forkammerslaget kommer samtidig. Da er innløpet til hovedkamrene lukket, så forkamrene klarer ikke å presse blodstrømmen gjennom. Blodstrømmen fra høyre forkammer vil da dunke opp mot halsen, og de fra venstre forkammer presses tilbake i lungen. Dette gir ubehag fra bryst og hals, og slitenhet fordi hjertet ikke arbeider hensiktsmessig. Denne tilstanden er sjelden, og problemet løses med forkammerstyrt pacing av hovedkamrene.

AV-blokk grad II gir lite symptomer fordi det bare er ett enkelt hjerteslag som bortfaller. Noen merker litt uro i brystet eller det litt kraftigere neste hjerteslaget, mens mange ikke merker noe.

Ved AV-blokk grad III stopper hjertet hvis det ikke kommer erstatningsrytme, og svimmelhet eller besvimelse og i verste fall død forekommer. En pasient som besvimer på grunn av hjertestans, vil som regel være likblek i ansiktet, mens fargen raskt kommer tilbake når overledningen tar seg opp igjen. Slike anfall kalles Adams-Stokes' anfall etter de irske legene Robert Adams (1791–1875) og William Stokes (1804–1878), som beskrev tilstanden på 1800-tallet.

Barn med medfødt totalblokk har erstatningsrytme og kan leve opp, men pulsen er gjerne langsom og øker ikke godt nok ved anstrengelse, slik at de blir begrenset i lek og sport inntil de får en pacemaker.

Diagnosen av de forskjellige formene for hjerteblokk stilles med EKG; iblant med vanlig hvile-EKG, men mange hjerteblokk kommer bare av og til, og da trengs langtidsregistrering av EKG med bærbar opptaker eller en innoperert liten rytmeovervåker (ILR). Hjerteblokk er en ikke uvanlig årsak til besvimelse hos eldre. Hvis det ikke er korrigerbare årsaker til symptomgivende hjerteblokk, får pasienten som regel en innoperert pacemaker.

Ved førstegradsblokk er pulsen jevn, og det er sjelden plager. PQ-tiden, det vil si tiden fra vi ser forkammeraktivitet i EKG (starten av P-bølgen) til starten av hovedkammerslaget (Q-takken eller, om den mangler, start av R-takken), er økt fra den normale (0,12 til 0,21 sekunder). Uttalt førstegradsblokk (PQ-tid 0,30 sekunder eller mer) kan iblant gi plager.

Annengrads AV-blokk inndeles i to typer. Ved begge overledes noen hjerteslag, mens enkeltslag faller bort. Den nederlandske legen Karel Frederik Wenckeback (1864–1940) beskrev i 1906 en godartet form der overledningstiden (PQ-tiden i EKG) økte for hvert hjerteslag, inntil én P-bølge ikke ble overledet, og serien startet på ny. Dette kalles også Mobitz’ type 1-blokk. Det er som regel lokalisert til AV-knuten, og regnes som uskyldig. Mobitz beskrev også type 2-blokk (1924), der PQ-tiden er stabil, men plutselig bortfaller et hovedkammerslag. Dette blokket sitter som regel i His’ bunt eller lavere i hjertets ledningssystem, og utvikles ofte til totalblokk.

Hvis blokket sitter i AV-knuten, kan erstatningsrytmen komme fra nedre del av AV-knuten eller ovenfor overgangen mellom His’bunt og ledningsgrenene, og EKG-signalene fra hovedkamrene kan se normale ut. Det påfallende er at forkamrene slår i sin egen takt (nesten alltid raskere) enn hovedkamrene (dette kalles AV-dissosiasjon).

Behandling gis for å lindre plager og beskytte mot alvorlige hendelser. Er det korrigerbare utløsende faktorer, justeres de. Det kan være forstyrrelser i kroppens saltbalanse eller medisiner som ytterligere bremser ned et svekket ledningssystem. Behandlingen ellers er pacemakerstimulering av hovedkamrene. Dette sikrer at hjertet ikke stopper opp, og pasienten kan leve et normalt liv.

Førstegrads AV-blokk utvikles gjerne langsomt, og med mindre det er uttalt blokk, har de sjelden klinisk betydning. Statistisk sett gir imidlertid førstegradsblokk litt økt risiko for fremtidig atrieflimmer og hjertesvikt, men ikke for hjerteinfarkt. Prognosen ved symptomgivende AV-blokk er vanligvis god fordi en pacemaker løser problemene. Som regel har pasientene med totalblokk hatt gjentatte svimmelhetsanfall eller besvimelser, slik at diagnose og pacemakerbehandling kan gis før sykdommen blir dødelig.

• pacemaker
• besvimelse (synkope)
• hjertestans
• hjerteblokk
• hjerterytmeforstyrrelser