Kreft. Skjematisk fremstilling av prinsippene for målsøkende kreftbehandling med kjemiske stoffer - behandling med cellegift: De runde cellene med kjerne er friske, de taggete er kreftceller. På den øverste tegningen føres cellegiften (markert omvendt Y pluss lyn) med blodstrømmen, trenger gjennom åreveggen og tar seg frem til de syke cellene. I midten fester det målsøkende elementet (Y) seg til kreftcellen, hvor giften (lynet) deretter frigjøres og går til angrep på den syke cellen (nederst).

. Begrenset gjenbruk

Kreftbehandling kan for eksempel bestå av kirurgi, strålebehandling, cytostatikabehandling eller immunterapi. Behandlingen varierer fra pasient til pasient og fra kreftform til kreftform, og kreftpasienter behandles ofte med en kombinasjon av ulike metoder.

Kreftbehandling pågår ofte over lang tid, gjerne over flere år. Når diagnosen er stilt og det videre forløpet skal planlegges, må det tas stilling til hva som skal være formålet med behandlingen. I onkologien skiller man mellom kurativ og palliativ behandling. Kurativ behandling har som mål å kurere pasienten, altså at vedkommende skal bli kreftfri. Palliativ (lindrende) behandling har ikke som mål å kurere kreftsykdommen, men tar sikte på at pasienten skal ha færrest mulig plager og smerter.

Formålet med behandlingen kan forandre seg underveis. En pasient som har mottatt eller mottar kurativ behandling kan for eksempel få tilbakefall eller spredning av kreftsykdommen. Da kan det være at behandlingsintensjonen endres og man i stedet har som mål å gi best mulig lindrende behandling.

Ved palliativ behandling tar man sikte på å lindre pasientens symptomer og plager på best mulig måte, uten bivirkninger som går ut over livskvaliteten. Eventuelle langsiktige bivirkninger er mindre viktige ved palliativ behandling, ettersom pasientene har kort forventet levetid.

Selv om man har operert bort hele svulsten, kan det være kreftceller igjen i kroppen, uten at de gir symptomer eller synes på MR eller CT. Adjuvant behandling har som formål å angripe disse resterende kreftcellene og dermed redusere risikoen for tilbakefall. Det kan dreie seg om hormonbehandling, cytostatika, strålebehandling eller ulike kombinasjoner av disse. Et eksempel på adjuvant behandling er antiøstrogen (tamoxifen) til brystkreftpasienter hvor det er påvist østrogenreseptorer i svulsten.

Formålet med neoadjuvant behandling er å redusere størrelsen på kreftsvulsten eller fjerne mikroskopiske metastaser før svulsten skal fjernes kirurgisk. Dette behandlingsprinsippet brukes for eksempel ved kreft i magesekken (ventrikkelkreft) og ved flere former for barnekreft.

Underveis i forløpet vurderer man effekten av behandlingen. Dette kan gjøres på flere ulike måter. Bildediagnostikk, for eksempel CT eller MR-undersøkelse, brukes for å kartlegge størrelsen og utbredelsen av svulsten og eventuelle metastaser. For visse kreftformer kan også tumormarkører i blodet gi viktig informasjon om behandlingseffekt, for eksempel PSA ved prostatakreft.

Etter gjennomgått behandling følges kreftpasienter opp av helsevesenet. Formålet er å kunne oppdage tilbakefall (residiv) eller spredning på et tidlig stadium, og å kunne redusere eventuelle bivirkninger av kreftbehandlingen. For mange kreftformer er det slik at man følges opp i fem år etter fullført behandling, ettersom man vet at sjansen for tilbakefall er lavere når man har vært kreftfri i fem år. Noen følges også enda lenger, for eksempel brystkreftpasienter, som gjerne følges i ti år etter fullført behandling.

Kirurgi er ikke lenger, slik det var på Halsteds tid, den eneste formen for behandling vi kan tilby kreftpasienter. Moderne kreftkirurgi er en av flere bestanddeler i et tverrfaglig behandlingsregime som er sterkt preget av viktige medisinske og teknologiske fremskritt de siste femti åra. Man har gått bort fra idéen om mest mulig radikale operasjoner. I dag er målet snarere å bevare form, funksjon og livskvalitet for pasienten i størst mulig grad, samtidig som overlevelsen er så god som mulig. Rekonstruksjon og transplantasjon er blitt viktige deler av kreftkirurgien.

Den postoperative mortaliteten og morbiditeten har sunket drastisk for mange kreftformer. Med radiologiske teknikker som CT og MR kan kirurgene planlegge operasjonen på en bedre måte. Laparoskopi har blitt en vanlig teknikk og er forbundet med færre postoperative komplikasjoner. Nye kirurgiske verktøy har gjort det mulig med raske og presise disseksjoner og mindre grad av blodtap. Samtidig har screeningprogrammer gjort det mulig å oppdage mange krefttilfeller på et tidligere stadium enn før.

Kirurgi er den eldste formen for kreftbehandling og har vært praktisert i flere tusen år. Det finnes gamle egyptiske skrifter fra det første århundre evt. som beskriver kirurgisk fjerning av svulster i brystet. Selv om det er beskrevet kreftoperasjoner før 1850, var ikke kirurgi særlig utbredt. Store operasjoner var svært risikable inngrep på denne tiden. Effektiv bedøvelse fantes ikke, og faren for alvorlige infeksjoner var stor.

På midten av 1800-tallet ble det imidlertid gjort to grunnleggende medisinske oppdagelser. Inhalasjon av dietyleter gjorde det mulig med effektiv smertelindring, og Joseph Listers (1827-1912) antiseptiske teknikk reduserte risikoen for alvorlige infeksjoner. Etter dette skjøt kirurgien for alvor fart, og det ble utviklet metoder for kirurgisk fjerning av mange ulike typer kreftsvulster. Ved århundreskiftet var det mulig å operere bort svulster i for eksempel livmor og eggstokker, bryst, prostata, tykktarm og lunger.

En viss andel av pasientene ble friske etter disse operasjonene. I disse tilfellene hadde ikke kreftsykdommen rukket å spre seg på operasjonstidspunktet, og svulsten kunne fjernes i sin helhet. Prinsippet om å skjære rundt svulsten og ikke gjennom eller i den hadde vært kjent lenge, og gjelder fortsatt i dag. Man strebet mot frie marginer eller frie render, det vil si at alle kantene eller rendene av svulstvevet som fjernes bestod av friske celler, og at man dermed hadde fjernet hele svulsten.

Men ikke alle pasienter var like heldige. I mange tilfeller kom svulsten tilbake etter en tid selv om man tilsynelatende hadde fjernet alt tumorvev. Etter hvert vokste det frem en utbredt målsetning innen kreftkirurgien om at operasjonen skulle være mer og mer "radikal", det vil si at marginen mellom tumorvev og friskt vev skulle være så stor som overhodet mulig. Den amerikanske kirurgen William Halsted (1852-1922) er et velkjent eksempel. Han utviklet en type brystkreftoperasjon han kalte radikal mastektomi. Her ble også den store brystmuskelen (pectoralis major), som ligger under brystet, fjernet. Det samme ble alle lymfeknuter i armhulen, såkalt aksilledisseksjon. Dette var et massivt inngrep som ga store og svært plagsomme problemer for kvinnene i etterkant: Fordi brystmusklene ble fjernet, ble den normale bevegeligheten i skulderen og overarmen ødelagt. Fjerning av lymfeknutene i armhulen ga også ofte problemer med hevelse i armen grunnet redusert lymfedrenasje (lymfødem) og store, smertefulle hevelser i armen.

Likevel forble den "radikale" tankegangen utbredt i kreftkirurgien på første halvdel av 1900-tallet, ikke bare for brystkreftpasienter. Halsteds radikale mastektomi ble regnet som standardbehandling i 70 år. På 70-tallet viste det seg imidlertid at Halsteds teknikk ikke førte til bedre overlevelse for brystkreftpasientene når man sammenlignet med mindre drastiske inngrep, og man ble etter hvert klar over at maksimalt radikal kirurgi ikke nødvendigvis var ensbetydende med bedre behandling. Brystbevarende kirurgi er i dag et vanlig inngrep for pasienter med brystkreft. Når dette inngrepet er mulig gir det minst like god overlevelse som fjerning av hele brystet (mastektomi).

Ved strålebehandling prøver man å ødelegge kreftcellene med minst mulig skade på det omgivende, normale vev. Strålebehandling har gjennomgått en omfattende teknisk utvikling, og vi har nå fått meget energirike strålemaskiner, metoder for nøyaktig lokalisering og beregning av de stråledoser som skal dekke svulst og risikoområder, samt dypere forståelse av hvordan slike stråler virker. Dette har revolusjonert strålebehandling av flere kreftformer, og i dag kan noen svulstformer helbredes ved strålebehandling, for eksempel prostatakreft, visse former for hudkreft, kreft på stemmebåndene og i livmorhalsen samt enkelte former av kreft i lymfeknutene (lymfom). Stråling er et viktig supplement til kirurgi ved enkelte stadier av brystkreft og endetarmskreft. Strålebehandling kan også gis som innvendig bestråling fra radioaktive stoffer som tilføres pasienten. Dette kalles brachyterapi.

Cytostatika, eller cellegift, er en type medikamenter som brukes i behandling av mange typer kreft. Som oftest behandles pasienten med en kombinasjon av ulike typer cytostatika som har ulike virkningsmekanismer.

Særlig når det gjelder leukemi, lymfom, en ondartet svulst som utgår fra morkaken (choriokarsinom) og testikkelkreft har man hatt gode resultater med slik behandling. Mange av disse pasientene kan helbredes med cellegiftbehandling. Testikkelkreft er et eksempel på en kreftform hvor cytostatika er spesielt effektivt. Tidligere døde ni av ti pasienter med testikkelkreft med spredning. Etter at cisplatinbehandling ble innført, blir imidlertid 95 prosent av pasientene friske.

Cellegift kan også gis som tilleggsbehandling til kirurgi ved for eksempel brystkreft eller tykktarmskreft. Hensikten er da å redusere risikoen for tilbakefall, og slik behandling kalles adjuvant kjemoterapi.

På begynnelsen av 1940-tallet visste man at sennepsgass, som tidligere hadde blitt brukt som stridsgass under første verdenskrig, ga en kraftig hemming av kroppens produksjon av blodceller (hematopoiesen). Sennepsgassen hindret altså benmargens celler i å dele seg og danne nye hvite og røde blodceller. På 1940-tallet begynte forskere på Yale-universitetet i Connecticut i USA etter hvert å gjøre forsøk med ulike derivater av sennepsgass. Tanken var at sennepsgasslignende stoffer kanskje kunne brukes i behandlingen av leukemi og lymfom, ettersom dette også er hvite blodceller som deler seg raskt.

I 1942 ble den første kreftpasienten behandlet med cytostatika. Dette var en 48 år gammel mann fra New York som hadde langt fremskreden lymfomsykdom. Han fikk intravenøs behandling med sennepsgassderivatet mustin. Behandlingen ga en nærmest dramatisk bedring av sykdommen, men denne var kortvarig og pasienten døde etter noen måneder. I Boston ble det noen år senere også gjort forsøk med antifolatbehandling hos barn med akutt lymfatisk leukemi (ALL). For første gang kunne man se remisjon hos disse barna, men også her var effekten dessverre kortvarig.

Utover 50- og 60-tallet foregikk det intens forskning på cytostatika som kreftbehandling. I begynnelsen fokuserte man mest på å gi pasienten ett enkelt medikament. På 60-tallet så man for første gang at cytostatika kunne kurere kreft. Dette var pasienter med choriokarsinom som ble behandlet med metotreksat. Etter hvert ble det utviklet behandlingsprotokoller med kombinasjoner av forskjellige typer medikamenter. Den første kombinasjonsbehandlingen, MOPP (mustin, onkovin eller vinkristin, prokarbazin og prednison) brukes fortsatt i behandlingen av Hodgkins lymfom.

Det finnes mange ulike typer cytostatika i bruk i dag. I hovedsak kan disse deles inn i fire ulike grupper etter hvilken virkningsmekanisme de har:

  1. Stoffer med direkte virkning på DNA (alkylerende stoffer og platinaforbindelser)
  2. Stoffer med indirekte virkning på DNA (topoisomerasehemmere og antimetabolitter)
  3. Mitosehemmere (vincaalkaloider og taksaner)
  4. Andre

Alkylerende stoffer virker ved at de danner tverrbindinger i og mellom DNA-strengene i kreftcellen. Dette skader DNA, slik at cellens evne replikasjon og transkripsjon hemmes, og kreftcellene ikke lenger kan dele seg. Sennepsgassderivater (for eksempel melfalan og cyklofosfamid) tilhører denne gruppen. Andre eksempler er lomustin, prokarbazin og temozolomid.

Platinaforbindelser skader også arvestoffet i kreftcellene direkte ved å binde seg til DNA. Cisplatin og karboplatin er eksempler på stoffer som tilhører denne gruppen.

Topoisomerasehemmere påvirker kreftcellenes arvestoff via topoisomeraser. Dette er enzymer som normalt virker ved at de midlertidig brekker og trekker de to strengene i DNAet fra hverandre. Topoisomerase I gir brudd av bare en DNA-streng, mens topoisomerase II sørger for brudd av begge DNA-strengene. Dette åpner opp DNA slik at andre enzymer som sørger for replikasjon og transkripsjon kan komme til og "lese av" arvestoffet. Topoisomerasehemmerne virker ved at disse midlertidige DNA-bruddene blir mer permanente, og cellene skades. Eksempler på slike stoffer er irinotekan, som hemmer topoisomerase I, samt doxorubicin og etoposid, som hemmer topoisomerase II.

Antimetabolitter har en kjemisk struktur som ligner på stoffer som er sentrale i oppbyggingen av DNA. Antimetabolittene virker ved at de hindrer kreftcellene i å lage nytt DNA. Dette hindrer igjen kreftcellenes celledeling. Et eksempel er metotreksat, som hemmer folsyrens viktige rolle i DNA-syntesen. Andre eksempler er gemcitabin og cytarabin, som settes inn som "falske" baser i DNA og dermed hindrer replikasjonen i kreftcellene.

Mitosehemmere virker ved å påvirke cellens mikrotubuli. Mikrotubuli er proteiner som er helt sentrale når cellen skal dele seg, blant annet ved at de trekker kromosomene fra hverandre etter replikasjonen slik at hver de to dattercellene får riktig mengde DNA. Når mikrotubuli forstyrres, forstyrres dermed også kreftcellenes celledeling. Vinkristin og paclitaxel er eksempler på slike stoffer.

Andre typer cytostatika er for eksempel antibiotikalignende stoffer (bleomycin) og visse enzymer. Et eksempel på sistnevnte er asparaginase, som gjør at cellene mangler den viktige aminosyren asparagin, og som særlig brukes i behandlingen av akutt lymfatisk leukemi og lymfom.

Visse former for leukemi og lymfom kan behandles ved at man slår ut pasientens benmarg totalt. Dette kalles benmargstransplantasjon eller stamcelletransplantasjon. Alle benmargsceller drepes med stråling eller cytostatika. Ofte brukes alkylerende stoffer, etoposid og karboplatin. Etter dette får pasienten tilført ny benmarg fra en egnet donor. Ved en slik behandling er dosene med cytostatika svært høye. Dette betyr at tidsperioden hvor pasienten har lave nivåer av leukocytter og trombocytter blir lengre enn ved "vanlig" cytostatikabehandling. Dermed er risikoen for alvorlige bivirkninger i form av for eksempel infeksjoner også høyere.

I visse tilfeller kan en pasient renses for sine ondartede leukemiceller ved en immunologisk teknikk og deretter få sitt eget, kreftfrie blod transplantert tilbake. Dette kalles autolog transplantasjon med stamcellestøtte og forkortes ofte HMAS.

Bivirkninger er vanlige hos pasienter som behandles med cytostatika. Hvor alvorlige disse er, varierer sterkt fra pasient til pasient. Det er mange faktorer hos pasienten som spiller inn, både allmenntilstand, ernæringsstatus, alder og genetiske faktorer. I tillegg er de ulike typer av cytostatika assosiert med ulike bivirkningsprofiler.

Cytostatika virker på alle celler som deler seg i kroppen. Dette gjelder både kreftceller og friske celler. Celler som er i rask deling, som kreftceller, er spesielt sårbare og dør lettere av cytostatikabehandling enn normale celler. Generelle bivirkninger er vanlig for mange ulike typer cytostatika og skyldes at medikamentet påvirker eller dreper friske celler som deler seg. Dette gjelder for eksempel håravfall, slimhinnepåvirkning og benmargspåvirkning.

Håravfall, eller alopeci, kommer rundt tre uker etter at behandlingen er påbegynt. Risikoen for håravfall varierer mellom ulike behandlingskombinasjoner. Antracykliner, taxaner, doxorubicin, cyklofosfamid og etoposid er assosiert med en særlig høy risiko for håravfall.

Symptomer fra slimhinner i munnhule og svelg er også vanlige. Dette kan være tørrhet, svie og økt følsomhet for visse typer mat eller drikke. Det er viktig med rikelig væskeinntak, god munnhygiene og eventuelt også spytterstatning.

Når benmargens friske celler hindres i å dele seg, blir resultatet at pasienten får lavere nivåer av hvite blodceller og trombocytter i blodet. Dette kan medføre en økt risiko for komplikasjoner i form av infeksjoner og blødninger. Ved visse behandlingsprotokoller kan pasienten få granuocyttstimulerende faktorer for å redusere risikoen for farlige infeksjoner.

Kvalme er svært vanlig ved cellegiftbehandling. Visse medikamenter, for eksempel cisplatin, er assosiert med sterkere kvalme enn andre. Diaré og forstoppelse er også vanlig. Mange pasienter opplever også konsentrasjons- og hukommelsesvansker.

Man skiller mellom akutte og sene bivirkninger. De akutte bivirkningene sees når behandlingen gis og i de nærmeste ukene, og er som regel forbigående. Sene bivirkninger kan komme flere måneder eller år etter avsluttet behandling. Dette kan for eksempel være påvirkning av indre organer som hjerte, nyrer, ører, nerver og lunger. Det er også risiko for infertilitet, og pasienter i fruktbar alder tilbys nedfrysing av spermier eller egg før oppstart av cytostatikabehandling. Det finnes også risiko for sekundære maligniteter, altså at pasienten får en ny kreftsykdom som trolig skyldes behandlingen av den opprinnelige kreftsykdommen. For eksempel er alkylerende stoffer og etoposid assosiert med en økt risiko for myelodysplastisk syndrom (MDS) og akutt leukemi.

Hormonbehandling brukes ved kreft i organer som enten selv produserer hormoner eller er påvirket av dem. For eksempel behandles prostatakreft og brystkreft ofte med hormoner.

Hvis brystkreftcellene uttrykker visse steroidhormonreseptorer (reseptorer for østrogen og/eller progesteron), kan pasienten behandles enten med stoffer som senker produksjonen av slike hormoner, eller med stoffer som hindrer hormonet i å binde seg til sin reseptor. Tamoxifen er mye brukt i adjuvant brystkreftbehandling og hindrer østrogen i å binde seg til østrogenreseptoren. Slik behandling reduserer risikoen for tilbakefall av kreftsykdommen. Et annet eksempel er aromatasehemmere, som hemmer konverteringen av androgen til østrogen. Dette kan gis til kvinner som har vært gjennom overgangsalderen (postmenopausalt) og som har metastaserende, østrogenreseptorpositiv brystkreft. Slik behandling gir en kraftig reduksjon av mengden østrogen i kroppen, og kan medføre bivirkninger i form av muskel- og leddsmerter samt tørre slimhinner i skjeden.

Prostatakreftceller trenger tilførsel av androgen for å kunne vokse og dele seg. Tidlig i behandlingsforløpet er så godt som alle prostatakreftsvulster mottakelig for hormonbehandling. En del kan imidlertid bli resistente, eller hormonrefraktære, med tiden. Endokrin behandling kan gis til pasienter som har metastaser eller lokalt avansert sykdom, det vil si mye innvekst i omkringliggende organer og vev. Det kurerer ikke prostatakreftsykdommen, men kan gjøre svulsten mindre og bremse celledelingen.

Hormonbehandling ved prostatakreft går ut på å dempe tilførselen av androgen til svulsten. Dette kan enten gjøres med medisiner (antiandrogener og/eller GnRH-analoger) eller kirurgisk ved at testiklene fjernes.

Hormonbehandling av kreft kan lindre symptomer og gi økt livskvalitet, men kan ofte også gi bivirkninger som for eksempel nedsatt seksuell lyst, ereksjonsproblemer, hetetokter, benskjørhet, humørsvingninger og nedstemthet. Valget av behandlingen blir derfor en nøye avveining mellom gevinsten og de bivirkningene som pasienten opplever.

Vår kunnskap om kreftsykdommens biologi er i kontinuerlig utvikling. Fra årtusenskiftet og framover har utviklingen av nye, målrettede kreftmedikamenter virkelig skutt fart, og per 2018 er rundt 50 målrettede kreftmedikamenter godkjent for bruk i Norge. To viktige forhold har gjort dette mulig: det at man kjenner menneskets fullstendige DNA-sekvens, og utviklingen av kraftig, moderne sekvenseringsteknologi.

Det humane genomprosjektet publiserte den fullstendige sekvensen av menneskets genom i 2004. Noen år senere kom det kraftige sekvenseringsmaskiner på markedet. Disse maskinene kan lese av DNA-sekvenser på dramatisk kortere tid – og til en dramatisk lavere kostnad – enn hva som tidligere har vært mulig. Denne teknologien spiller nå en nøkkelrolle i moderne kreftforskning.

Ved å sekvensere mange kreftsvulster fra mange pasienter, kan forskerne finne typiske mutasjoner (DNA-sekvensering) og se på hvilke gener som uttrykkes (RNA-sekvensering) i kreftcellene. Slik har man identifisert mange ulike molekylære mekanismer som er viktige for kreftutvikling og for at kreftcellene skal kunne vokse og dele seg.

Begrepet målrettet kreftbehandling brukes om medikamenter rettet direkte mot molekylære mekanismer som er viktige i kreftcellen. Det vil si at medikamentene er "kreftspesifikke": Den grunnleggende tanken er at de effektivt skal kunne hemme eller drepe kreftcellene, fordi disse er spesielt avhengige av de bestemte molekylene for å kunne vokse og dele seg. Samtidig skal en slik behandling kunne medføre mindre alvorlige bivirkninger enn hva strålebehandling og cytostatika gjør, fordi normale celler har andre molekylære reguleringsmekanismer, og dermed rammes i mindre grad.

Inne i kreftcellene er mange proteiner sammenkoplet i komplekse molekylære nettverk, eller signalveier. Sammen regulerer disse signalveiene cellulære mekanismer som for eksempel celledeling (mitose), celledød (apoptose), nydannelse av blodkar i svulsten (angiogenese), cellens bevegelighet (motilitet), og hvordan cellen svarer på vekststimuli utenfra.

For at en målrettet behandling skal være effektiv mot en kreftsykdom, må det molekylet som skal angripes være tilstede i kreftcellene. Samtidig må molekylet i mindre grad – eller ikke i det hele tatt – være tilstede i normale, friske celler. Det finnes i dag mange ulike typer målrettede kreftmedikamenter som virker mot en eller flere slike signalveier. Det vanligste er at disse brukes sammen med andre former for kreftbehandling, for eksempel stråling og/eller cytostatika. I tillegg er en lang rekke målrettede kreftbehandlingsmedikamenter under klinisk utprøving. De to vanligste formene er monoklonale antistoffer og tyrosinkinasehemmere.

Kunstig fremstilte monoklonale antistoffer kan gis som et medikament i behandlingen av visse kreftformer. Navnet til slike legemidler slutter på -mab (forkortelse for monoclonal antibody). Disse antistoffene har evne til å binde seg helt spesifikt til en enkelt type protein i kroppen.

I målrettet kreftbehandling brukes antistoffer mot proteiner som det finnes mye av på overflaten til kreftcellene, men som nesten ikke finnes på normale celler. Når antistoffet binder seg til dette proteinet, hemmes kreftcellenes vekst. Dette kan for eksempel skje gjennom at antistoff-bindingen setter et "merke" på kreftcellene, med et signal til immunsystemet om at cellen skal ødelegges. Antistoffbindingen kan også bremse vekstsignalene fra proteinet, slik at kreftcellene slutter å vokse og dele seg.

Et eksempel på et slikt monoklonalt antistoff er trastuzumab, som brukes i adjuvant og palliativ behandling av brystkreft. Dette er et monoklonalt antistoff som er spesifikt for proteinet HER2. Hvis kreftcellene uttrykker store mengder av dette proteinet, kan pasienten behandles med trastuzumab. Dette bremser celleveksten i svulsten, og i kliniske studier er det vist at trastuzumab gir økt overlevelse og reduserer risikoen for tilbakefall.

Tyrosinkinaser er viktige signalmolekyler i cellen. Disse enzymene virker ved å flytte fosfatgrupper fra ATP-molekyler over til bestemte aminosyrer (tyrosin) i visse målproteiner. Dette kalles fosforylering, og spiller en svært viktig rolle i cellens signalprosesser. Tyrosinkinaser er sentrale i reguleringen av for eksempel celledeling, differensiering og apoptose.

Mange tyrosinkinaser er proto-onkogener. De er i stand til å overføre kraftige signaler om vekst og deling til cellen, og normalt sett er de derfor underlagt streng regulering. I mange krefttyper har imidlertid denne reguleringen sluttet å fungere, slik at tyrosinkinasene er overaktive. Dette kan for eksempel skyldes mutasjoner i tyrosinkinasegenene. Et klassisk eksempel på en slik mutasjon er translokasjonen mellom kromosom 9 og kromosom 22, som forårsaker kronisk myelogen leukemi (KML). Translokasjonen fører til at det dannes en unormal, overaktiv variant av tyrosinkinasen ABL.

Ved å hemme tyrosinkinasene med medikamenter kan man bremse vekstsignalene i kreftcellene. Dette kan gjøres både med monoklonale antistoffer og med små molekyler som binder seg direkte til tyrosinkinasen, såkalte "small molecule inhibitors". Begrepet tyrosinkinasehemmer brukes som regel om slike små molekyler.

Den første tyrosinkinasehemmeren i klinisk bruk var ABL-hemmeren imatinib, som kom på markedet i 2001. Imatinib har revolusjonert behandlingen av kronisk myelogen leukemi og gitt pasientene en mye bedre prognose enn tidligere.

Det finnes en lang rekke tyrosinkinasehemmere som hemmer ulike kinaser. Disse brukes i behandlingen av flere vanlige kreftformer. For eksempel brukes EGFR-hemmeren gefitinib og ALK-hemmeren crizotinib i behandlingen av visse former for lungekreft, mens BRAF-hemmeren vemurafenib kan brukes i behandlingen av visse typer malignt melanom.

Rundt årtusenskiftet var optimismen rundt målrettet behandling stor. Disse medikamentene har forbedret behandlingen av mange kreftformer, og også drastisk forbedret prognosen for noen pasienter. Imatinib i kronisk myelogen leukemi er et klassisk eksempel. Likevel har ikke målrettet behandling vært den overveldende suksessen som mange håpte på.

Mange pasienter som responderer bra på målrettet behandling, for eksempel ved at svulster og metastaser krymper eller til og med blir borte, opplever før eller senere at medikamentene slutter å virke. Dette kalles behandlingsresistens, og skyldes som oftest at det oppstår nye mutasjoner i svulsten. For eksempel kan disse nye mutasjonene føre til at medikamentet ikke lenger kan binde seg til målproteinet, eller til at det aktiveres andre, nye vekstsignaler. Det har derfor blitt utviklet nye versjoner av mange tyrosinkinasehemmere, som i noen tilfeller kan være mer potente og effektive.

Kreft er en sykdom som varierer veldig fra person til person. Svulsten hos en pasient kan ha helt ulike mutasjoner når man sammenligner med en annen pasient. Selv inne i en og samme svulst finnes det ulike cellepopulasjoner som har ulike kombinasjoner av mutasjoner. På fagspråket kalles dette tumorheterogenitet, og det medfører at det molekylære maskineriet som driver kreftcelleveksten også er ulikt fra person til person. Persontilpasset behandling er et sentralt begrep i onkologien i dag, og betyr at vi ønsker å skreddersy behandlingen for den enkelte pasient slik at vi best mulig kan angripe svulsten.

En sentral utfordring i onkologien i dag er å finne ut av hvilke pasienter som kan ha nytte av ulike former for målrettet behandling. For eksempel gis ikke trastuzumab til alle brystkreftpasienter, men til de som har svulster med overuttrykk av HER2. HER2-uttrykket i svulsten testes på laboratoriet når diagnosen stilles. På samme måte kan crizotinib gis til lungekreftpasienter som har et unormalt ALK-protein (EML4-ALK-fusjon), som finnes hos cirka 5% av pasientene med ikke-småcellet lungekreft. Vemurafenib kan gis til pasienter med malignt melanom hvor proteinet BRAF har en spesiell type mutasjon (V600E). Dette gjelder om lag halvparten av pasientene som har malignt melanom med spredning.

Det pågår hele tiden kliniske studier for å identifisere nøyaktig hvilke undergrupper av kreftpasienter som kan ha nytte av målrettet behandling. Man leter blant annet etter prediktive biomarkører. Dette er stoffer eller molekyler som kan måles eller påvises på diagnosetidspunktet, og som kan fortelle oss om pasienten sannsynligvis vil ha nytte av en bestemt behandling.

Nye, målrettede kreftmedikamenter er enn så lenge svært dyre. Dette fører til vanskelige helseøkonomiske prioriteringer, som igjen er kilde til stor debatt: Hvor går grensen for hva det offentlige helsevesen skal betale for behandlingen av en kreftpasient? I Norge vurderes nye kreftmedikamenter fortløpende av det statlige organet Beslutningsforum for nye metoder. Da avgjøres hvorvidt medikamentet skal tas i bruk, og hvilke pasienter som kan få det.

Immunterapi som kreftbehandling vil si at man utnytter kroppens eget immunsystem i bekjempelsen av kreftsykdommen.

Samspillet mellom immunsystemets celler og kreftceller er komplekst. Man vet at immunceller er i stand til å oppdage og ødelegge kreftceller. Imidlertid vet man også at immuncellene i svulstens mikromiljø, altså de tilsynelatende normale cellene som omgir svulsten, spiller en viktig rolle i kreftutvikling. Kroppens immunsystem kan altså både bidra til å bremse og stimulere kreftcellenes vekst og deling.

Selv om kreftceller har arvestoff og egenskaper som er svært forskjellig fra normale celler, klarer de likevel å unnslippe "radaren" og unngå at immuncellene oppdager og ødelegger dem. Det har blitt forsket mye på hvordan kreftcellene unngår immunsystemet på denne måten, og etter 2010 har immunterapi fått sitt gjennombrudd i moderne kreftbehandling. De to metodene som har kommet lengst, er såkalte sjekkpunkthemmere ("checkpoint inhibitors") og T-celler med kimære antigenreseptorer ("CAR-T cells").

Sjekkpunkthemmere er monoklonale antistoffer som hemmer visse signalveier i kroppens eget immunsystem. Effekten kan sammenlignes med fjerning av "bremseklosser" på immunsystemet. Kreftcellene har sørget for at kroppens egne T-lymfocytter har bremseklossen på, og dermed ikke angriper svulsten. Sjekkpunkthemmerne binder seg til T-cellenes og inaktiverer disse "bremsene", slik at immunsystemet kan begynne å angripe svulstcellene.

Det finnes flere ulike typer sjekkpunkthemmere. Den første som kom i klinisk bruk var ipilimumab, som ble tatt i bruk i behandlingen av metastatisk malignt melanom i 2011. Ipilimumab binder seg til og hemmer T-cellereseptoren CTLA-4, og hindrer denne i å sende sine negative signaler til T-cellene.

Et annet eksempel er nivolumab, som binder seg til reseptoren PD-1 på T-cellene. Når PD-1 binder seg til sin ligand, PD-L1, som finnes på kreftcellene, sendes inhibitoriske signaler til T-cellene. Nivolumab hindrer bindingen mellom PD-1 og PD-L1, slik at de inhibitoriske T-cellesignalene faller bort og immunsystemet igjen kan angripe svulstcellene. Nivolumab kan brukes i behandlingen av blant annet malignt melanom, Hodgkins lymfom, lungekreft og nyrekreft.

I 2018 gikk Nobelprisen i medisin til forskerne James P. Allison og Tasuko Honjo. Disse to har på hver sin måte vært sentrale personer i utviklingen av sjekkpunkthemmere. I 1992 ble PD-1 oppdaget av Honjo og kolleger, mens Allison og kolleger i 1996 viste at blokkering av CTLA-4 i mus kunne hemme tumorvekst.

Terapi med T-celler med kimære antigenreseptorer, eller CAR-T-celleterapi, begynner at man høster pasientens egne T-lymfocytter (eventuelt celler fra en donor). Disse cellene manipuleres i laboratoriet. Her blir de utstyrt med en spesialdesignet reseptor som gjør dem i stand til å angripe kreftcellene, før T-cellene settes tilbake i pasienten. Reseptoren kalles "kimær" fordi den har to funksjoner: den kan binde seg til et bestemt protein i kreftcellene, samtidig som den kan aktivere T-cellen.

Den første formen for CAR-T-celleterapi som er godkjent for klinisk bruk i USA (2017), går ut på å manipulere T-celler til å binde seg til CD19. CD19 er et protein som finnes på overflaten av B-lymfocytter. Denne behandlingen brukes derfor i behandlingen av visse former for leukemi og lymfom hvor kreftcellene uttrykker CD19.

Resultatene av moderne kreftbehandling er meget forskjellige, avhengig av kreftformen og dens utbredelse. Ca. 50 % av samtlige norske kreftpasienter lever 5 år etter kreftdiagnosen, sammenlignet med samme aldersgruppe uten kreftsykdom. Resultatene er ofte gunstigere for kvinner enn for menn. Noen kreftformer som i prinsippet er lette å forebygge, f.eks. lungekreft, hører dessverre til den gruppen hvor behandlingsresultatene er dårlige.

Behandlingen har imidlertid også stor verdi når det gjelder å lindre smerter og undertrykke symptomer. For svært mange kreftpasienter gjelder det at selv om de ikke kan helbredes, kan moderne behandling gi pasienten lengre levetid, med mindre plager og langt bedre livskvalitet enn tidligere.

Kreftbehandling er et felt hvor den såkalte alternative medisin ofte kommer med forslag om bruk av nye metoder, planteekstrakter, bruk av vitaminer i høye doser osv. Generelt kan det sies at praktisk talt alle slike alternative behandlingsforsøk har vist seg uvirksomme. Enkelte slike ekstrakter kan til og med inneholde kreftfrembringende eller andre giftige stoffer, eller negativt påvirke effekten av vanlig kreftmedisin. Enhver pasient med kreft bør underkaste seg en vitenskapelig anerkjent behandlingsform. Flere hundre tusen planteekstrakter og andre naturprodukter er testet vitenskapelig mot kreft. Etter nøye utprøving er faktisk 10 – 15 av de mest anvendte cellegifter slike renfremstilte naturprodukter.

Kreft er en folkesykdom i Norge, og store deler av forskningens og helsevesenets ressurser må brukes på dette feltet. Det offentlige gjør den største innsats, men betydelige bidrag kommer også fra en stor, frivillig organisasjon, Kreftforeningen, med dens tilsluttede underavdelinger. Forebygging og tidlig behandling er de viktigste faktorer når det gjelder å redusere den trussel kreftsykdommene representerer mot menneskers liv og helse. Her kan hvert menneske gjøre sitt ved å endre livsvaner, og ved å reagere på tidlige symptomer på kreft. Den dagen mekanismene bak kreftsykdommene er bedre forstått, vil mulighetene til å finne bedre midler til forebygging og behandling øke betraktelig.

Foreslå endringer i tekst

Foreslå bilder til artikkelen

Kommentarer

Har du spørsmål om eller kommentarer til artikkelen?

Kommentaren din vil bli publisert under artikkelen, og fagansvarlig eller redaktør vil svare når de har mulighet.

Du må være logget inn for å kommentere.