prioritering (medisinsk etikk)

Hvilke pasienter eller pasientgrupper skal motta helsehjelp først, og hvilke må vente eller avvises? Hvilke behandlingsformer og folkehelsetiltak skal vi sette i verk først, og hvilke utsetter eller begrenser vi? Dette er sentrale prioriteringsspørsmål i medisinsk etikk.

Rangeringer av pasienter skjer daglig i akuttmottak, i operasjonskøer, og i beslutninger om tilgang til kostbare behandlingsformer. Siden slike rangeringer betyr at noen blir gitt bedre eller raskere helsehjelp enn andre, er det avgjørende at beslutninger om prioritering tas på et grunnlag det er allmenn enighet om. Hvis ikke risikerer en å foreta rangeringer av mennesker som bryter med grunnleggende verdier som likeverd og rettferdighet. Å si at pasienter over en viss alder ikke skal prioriteres kan eksempelvis innebære en nedvurdering av eldre mennesker som vanskelig vil være allment akseptabel.

Prioritering dreier seg ikke om å velge vekk formålsløs behandling, altså helsehjelp en ikke tror vil være til nytte for pasienten. Prioritering dreier seg om at en utsetter eller unnlater å gi nyttig behandling til en pasient, fordi en velger å gi forrang til en annen pasient. En beslutning om prioritering skjer i situasjoner der det er mulighet for å hjelpe, men ressursene er begrensede. Hvis det alltid hadde vært tilstrekkelige ressurser, ville en rekke etiske utfordringer i livet falle bort, også utfordringer med prioritering i medisinsk behandling.

Fra å ha nokså begrensede muligheter til å behandle ulike helseplager, har utviklingen på det medisinske feltet gitt oss store muligheter til å gi effektiv behandling. Men siden økte muligheter følges av økte forventninger til hva som bør behandles, forsvinner ikke behovet for prioritering og rasjonering av medisinske ressurser. Flere individuelt tilpassede legemidler og behandlingsformer, basert på genetikk og andre medisinsk-teknologiske fremskritt, tvinger frem prioriteringsbeslutninger. Likeledes ressurskrevende tiltak for å sikre god helse til en aldrende befolkning.

Store deler av verden har fremdeles svært begrensede medisinske ressurser til fordeling. Medisinske nødsituasjoner som naturkatastrofer og pandemier kan også føre til akutt ressursmangel og harde prioriteringer mellom pasienter, pasientgrupper, og pasienter innad i samme gruppe.

På hvilke måter kan en rettferdiggjøre at en velger å behandle en pasient framfor en annen? Et svar på dette spørsmålet er at den pasienten som kan betale mest, eller kjenner legen best, bør ha forrang. Så lenge enhver har lik tilgang til å skaffe seg økonomiske midler og bekjentskaper, kan en slik rangering grunngis som rettferdig. I et slikt perspektiv bør ressurser en har opparbeidet seg fritt kunne benyttes, også til å få helsehjelp som ikke kan bli alle til del.

Hvilke typer ulikhet er så relevant for likebehandlingsprinsippet? En utbredt tilnærming internasjonalt er å prioritere helsehjelp ut i fra ulike varianter av kriteriene effekt, behov og kostnader. I Norge er en variant av disse kriteriene for prioritering av helsetjenester vedtatt av Stortinget. De norske kriteriene er nytte, alvorlighet og ressurser. Hva ligger i de tre kriteriene?

Nyttekriteriet sier at helsehjelp vurderes ut fra om det øker sannsynligheten for:

• overlevelse eller redusert funksjonstap
• fysisk eller psykisk funksjonsforbedring
• reduksjon av smerter, fysisk eller psykisk ubehag
• økt fysisk, psykisk og sosial mestring

Alvorlighetskriteriet sier at en tilstands alvorlighet vurderes ut fra:

• risiko for død eller funksjonstap
• graden av fysisk eller psykisk funksjonstap
• grad av smerter, fysisk eller psykisk ubehag
• graden av fysisk, psykisk og sosial mestring

Graden av alvorlighet vurderes ut fra hvor akutt behovet for helsehjelp er, situasjonen her og nå, varighet av tilstanden, og tap av fremtidige gode leveår.

Ressurskriteriet sier at jo mindre ressurser helsehjelpen krever, desto høyere kan den prioriteres. Dette kriteriet benyttes sammen med nytte- og alvorlighetskriteriet, ikke alene.

Disse tre prioriteringskriteriene skal vurderes samlet og veies mot hverandre: Desto mer alvorlig pasientens tilstand er, eller desto større nytte pasienten har av en behandling, desto mer ressurser kan benyttes. Omvendt gjelder det at jo lavere grad av alvorlighet og forventet nytte av en behandling har, jo mindre ressurser kan benyttes. På denne måten kan en ta og begrunne prioriteringsbeslutninger, uten å bryte med prinsippet om lik rett til helsehjelp.

For at prioriteringer skal være legitime, er det avgjørende at det er åpenhet og bred enighet om kriteriene for prioritering, og verdiene de skal måles etter. Å forstå likheten mellom hjelpetrengende personer som relativ, som beskrevet over, kan gi en annen målsetning for prioriteringer enn å forstå likheten som absolutt. I en krisesituasjon kan relativ likhet eksempelvis begrunne en målsetning om først og fremst å redde de yngste. Absolutt likhet kan derimot begrunne en målsetning om å redde livet til flest mulig, uavhengig av alder – med andre ord å prioritere antall liv fremfor antall leveår.

Kriterier kan tolkes ulikt, og komme i konflikt med hverandre. Ingen vet heller med sikkerhet hvordan et sykdomsforløp eller utfallet av et medisinsk tiltak vil være, noe som behefter kriteriene over med usikkerhet. Kriteriene kan også unnlate å gi noe klart svar på hvilken pasient som bør prioriteres. Ved konkrete prioriteringsbeslutninger i medisinsk praksis spiller derfor skjønn en viktig rolle.

En prinsipiell begrunnelse for at prioritering ikke bare må utøves med skjønn, men også har et begrenset gyldighetsområde, er at et for sterkt fokus på prioritering kan bryte med tillitsrelasjonen en ønsker mellom pasienter og helsepersonell. I helsepersonell sin profesjonsetikk ligger normen om å fordele ressursene best mulig. Samtidig har helsepersonell en forpliktelse til å gi pasienten en har foran seg den best mulige behandling. Dette kan legge begrensninger på hvor sterkt fokus en bør ha på ressursfordeling. Eksempelvis kan en pasient som allerede er i behandling sies å ha en viss forrang fremfor nye pasienter, slik at det bør være en viss terskel for å endre eller avbryte denne pasientens behandling av prioriteringshensyn.

• prioritering – helsetjenesten
• medisinsk etikk
• rettferdighet
• likhet

• Verdier i pasientens helsetjeneste. Prioriteringsmeldingen

• Henriette Sinding Aasen, Berit Bringedal, Kristine Bærøe, Anne-Mette Magnussen (red.): Prioritering, styring og likebehandling: Utfordringer i norsk helsetjeneste, Cappelen Damm Akademisk 2018
• Norman Daniels: Just Health. Meeting Health Needs Fairly. Cambridge University Press 2008