Status presens er en klinisk undersøkelse av pasientens nåværende tilstand, beskrevet slik den observeres av undersøkeren.

Faktaboks

Uttale
stˈatus prˈesens
Etymologi
latin ‘nåværende tilstand’
Også kjent som

status praesens

En beskrivelse av sykehistorien (anamnesen) utgjør sammen med status presens hovedelementene i innkomstnotatet ved innleggelse i sykehus. Innkomstnotatet er sammendraget av opplysninger som fremkommer ved første legeundersøkelse ved en innleggelse på sykehus. Dette er et svært viktig dokument for andre behandlere gjennom innleggelsen.

Tradisjonelt omfattet status presens innledningsvis en generell beskrivelse av undersøkelsesforhold, allmenntilstand, høyde, vekt, blodtrykk, puls, respirasjon, huden, generelle utslett og tegn til utbredt sykdom. Deretter følger en rekke organspesifikke undersøkelser fra hodet og nedover føttene, slik som å lytte til hjertet med stetoskop, for å kartlegge pasientens helhetlige helse. Det er naturlig å bruke mer tid og gjennomføre flere undersøkelser i regionen hvor de aktuelle plagene stammer fra.

Innholdet og fokuset i en status presens vil variere med legens spesialitet og pasientens problemstilling. En undersøkelse kan være tilstrekkelig selv om den ikke inneholder alle momenter man kan inkludere.

Generell beskrivelse

Først beskrives undersøkelsesforhold. Det vil om pasienten har med seg noen som følge, og i så fall relasjonen til disse. Det skal beskrives om undersøkelsen ble gjennomført på en sengeliggende pasient, eller om pasienten lot seg forflytte underveis i undersøkelsen.

Grad av samarbeid er også interessant å bemerke. Barn eller pasienter med kognitivt svikt kan ha vansker for å samarbeide ved en legeundersøkelse, og dermed blir dette en begrensning i videre undersøkelser. Eventuell språkbarriere og måten kommunikasjonen foregår på, for eksempel via tolk, bør beskrives. I denne sammenheng bør det også beskrives om tolken er profesjonell eller en pårørende, da det kan utgjøre en feilkilde i sykehistorien.

Så beskrives pasientens alder, kjønn, om utseende på pasienten er tilsvarende alder og kroppsbygging (under-, normal- eller overvektig). Pasientens bevissthet, orientering for sted og tid, og stemningsleie vurderes. Pågående plager noteres. Deretter ser en etter tegn til utbredt sykdom. Dette er for eksempel en vurdering av huden som uttrykk for sirkulasjonsstatus. En pasient som er blek og kald og klam i huden kan være påvirket sirkulatorisk – altså er blodomløpet påvirket av pågående tilstand. Videre bemerkes gulsott, generelle tegn på leversykdom som rødhet i håndflatene (palmart erythem), små blodpunkter i huden (spider naevi) og lignende, blålig misfarging som uttrykk for redusert oksygenmetning, hudutslett, og generell hevelse av lymfeknuter eller kjertler.

Høyde, vekt, blodtrykk, puls med frekvens og rytme, temperatur og respirasjonsfrekvens med eventuell anstrengelse ved respirasjon angis også her.

Organspesifikk undersøkelse

De organspesifikke undersøkelsene omfatter en generell undersøkelse av:

Hodet (caput)

Pupillenes form, lysreaksjon og nærinnstilling undersøkes. Munnhulen (cavum oris) undersøkes, hvor tannstatus bemerkes, samt utseende på slimhinner i munnhulen og fuktighet. Eventuell kjevesperre noteres her.

Hals (collum)

Nakkestivhet undersøkes. Det undersøkes etter opphopning av blod i halsvenen (halsvenestuvning), slik at den forblir utspilt med pasienten liggende og hodeenden er hevet over 45°. Man kjenner etter (palperer) etter hovne lymfeknuter eller forstørret skjoldbruskkjertel (struma). Man lytter (auskulterer) etter forsnevring i halsarterien (carotisstenose).

Brystkassen/brystparti (thorax)

Form og bevegelighet under respirasjon beskrives. Brystene (mammae) kan undersøkes og beskrives her.

Ryggrad (columna)

Innskrenket bevegelsesevne eller assymmetri påpekes.

Hjertet (cor)

Hjertet lyttes til med stetoskop og hjertetoner beskrives. Eventuell bilyd beskrives grundig.

Lunger (pulmones)

Lungegrensene bankes frem (perkuteres), og lungenes resonans vurderes (perkusjonslyd). Respirasjonslyden lyttes til (auskulteres) og beskrives.

Buken (abdomen)

Bukens overflate beskrives. Her ser en på ytre form og ser etter asymmetri, hevelser, hudforandringer, venetegninger (caput medusa), og arr eller sår. Tarmlydene vurderes med stetoskop. Resonans fra bukhulen via banking med fingre (perkusjon) vurderes med henblikk på fortetninger, økt luftholdighet eller væskeansamling. Buken kjennes på med hendene (palpasjon) for å undersøke ømhet og konsistens. Det hører også med her å banke over nyrelosjer for å fremprovosere smerte ved eventuell nyrebekkenbetennelse, og en vurdering av pulsen i lyskearteriene.

Digital rektaleksplorasjon

Endetarmen undersøkes med en finger. Undersøkeren har på en hanske og bruker en gel for å lette innføringen av fingeren. Gjennomføres bare ved aktuell problemstilling, for eksempel observert blod i avføringen. Forhold rundt endetarmsåpningen beskrives (sår, hemoroider og lignende). Styrke i endetarmens lukkemuskel (sphinctertonus) vurderes. Hevelser og uttalt ømhet beskrives. Størrelse, form og konsistens på prostata beskrives. Avføringens farge, og eventuelt utslag på Hemo-Fec (test for påvisning av blod i avføringen) dokumenteres.

Kjønnsorgan (genitalia)

Undersøkes hvis aktuell for problemstillingen. Vurdering av hud og slimhinner for sår, smerter, hevelser og utflod.

Beinene (underekstremitetene)

Hevelser, sår og pulser beskrives.

Dokumentasjon

Funn fra undersøkelsen ved status presens samt resultatene fra supplerende undersøkelser (EKG, blodprøver, bildeundersøkelse og lignende), hvilken foreløpig (tentativ) diagnose som undersøkeren stilte og videre plan sammenfattes i et notat i pasientens journal.

Les mer i Store norske leksikon

Kommentarer

Kommentarer til artikkelen blir synlig for alle. Ikke skriv inn sensitive opplysninger, for eksempel helseopplysninger. Fagansvarlig eller redaktør svarer når de kan. Det kan ta tid før du får svar.

Du må være logget inn for å kommentere.

eller registrer deg