Status praesens, beskrivelse i journal av pasientens tilstand slik den observeres av undersøkeren på et gitt tidspunkt. En beskrivelse av anamnesen (sykehistorien) utgjør sammen med status praesens hovedelementene i innkomstnotatet ved innleggelse i sykehus.

Tradisjonelt omfattet status praesens i innkomstnotater innledningsvis en allmenn beskrivelse av pasienten med opplysninger om bl.a. høyde, vekt, blodtrykk, puls, respirasjon, hudfarge og utslett. Deretter fulgte opplysninger om normale og sykelige funn fra den kliniske undersøkelsen av de enkelte organer og kroppsdeler fra hodet og nedover til føttene. Notatet avsluttet gjerne med opplysninger om resultatene fra laboratorieundersøkelser som ble foretatt ved innleggelsen, og hvilken foreløpig (tentativ) diagnose som undersøkeren stilte.

Denne tradisjonelle oppbygningen av den medisinske journalen var basert på at de medisinske journalene tidligere var på papir. I de elektroniske journalsystemer blir informasjon fra ulike grupper helsepersonell integrert på en helt annen måte enn i den papirbaserte journalen.

Foreslå endring

Kommentarer

Har du spørsmål til artikkelen? Skriv her, så får du svar fra fagansvarlig eller redaktør.

Du må være logget inn for å kommentere.