Kunnskapsbasert medisin (KBM) (også kalt evidensbasert medisin eller EBM) er en teoretisk tilnærming og en serie praktiske verktøy innen moderne medisinsk forskning, undervisning og praksis. Sammen har de til formål å forankre medisinske avgjørelser i forskning, erfaring og pasientens ønsker og behov. En viktig hensikt er også å øke bevisstheten om og reflektere over hvilke kunnskapskilder som ligger til grunn for medisinske og helsefaglige beslutninger. Dermed kan man unngå at beslutninger fattes på usikkert eller tilfeldig grunnlag.

Oppøvelse i litteratursøk og kritisk vurdering av forskningslitteratur, samt utvikling og bruk av kliniske retningslinjer basert på kunnskapsoppsummeringer står sentralt i implementeringen av KBM både i Norge og internasjonalt.

I den mye siterte artikkelen «Evidence based medicine: what it is and what it isn’t» fra 1996 definerer David Sackett KBM som «bevisst, eksplisitt og skjønnsom bruk av beste tilgjengelige evidens i beslutninger om individuelle pasienters helse». I dag anvendes gjerne en definisjon av Sackett fra 2000 som tydeligere også favner pasientenes egne behov og verdier: «Evidensbasert medisin er integrering av beste tilgjengelige forskningsevidens med klinisk ekspertise og pasientverdier».

Siden begrepet «evidensbasert medisin» først ble introdusert i 1991 har tilnærmingen vokst betraktelig i omfang og innflytelse. British Medical Journal omtalte i 2007 KBM som én av de femten viktigste milepælene i medisinens historie. KBM inngår i dag formelt i medisinutdanningen ved en rekke universiteter. Bevegelsen har også resultert i utviklingen av såkalte «kunnskapssentre», som har i oppgave å bidra til kunnskapsoverføring mellom forskning, klinisk praksis og politisk beslutningspraksis. I Norge ble Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten etablert i 2004, og fra 2016 inkludert i Folkehelseinstituttet.

Prinsippene har også spredt seg til andre områder, som utdannelse, næringsliv og politikk og kunnskapsbasert praksis er i dag blitt en paraplyterm som favner et bredt spekter av teknikker, holdninger og innovasjoner på en rekke ulike fagfelt.

KBM er basert på ulike typer kunnskap som gjerne ordnes hierarkisk. Øverst finner vi systematiske oversikter og metaanalyser over flere utførte randomiserte kontrollerte studier (RCT), deretter kommer klinisk erfaring, og nederst i kunnskapshierarkiet finner vi pasientenes egne verdier, preferanser og erfaringer. Det er altså RCT-ene som skal sikre best tilgjengelig evidens og slike studier omtales gjerne som gullstandarden i KBM.

Et RCT-design innebærer at man sammenlikner en gruppe som får behandling eller et annet tiltak med en kontrollgruppe som ikke får. De to gruppene skal prinsipielt være så like som mulig, men siden det er vanskelig å kontrollere, sikres prosessen gjennom randomisering , altså at pasienter fordeles tilfeldig i de ulike gruppene. Deretter tester man om forskjellene mellom gruppene kan måles, og vurderer om den er såpass betydelig at man statistisk sett kan anta at forskjellen er reell. I så fall vil studien kunne bli vist til som dokumentasjon på at en behandling eller et tiltak har effekt.

Det vil videre være nødvendig med flere analyser og studier av det samme, som deretter sammenliknes og systematiseres gjennom metaanalyser eller systematiske oversikter. De systematiske oversiktene blir metoden for å sammenstille beste tilgjengelige evidens om intervensjoner og effekt, og legges videre til grunn for anbefalinger og retningslinjer.

Kunnskapsbaserte retningslinjer er råd og anbefalinger om diagnostikk, forebygging og behandling av bestemte pasient- og diagnosegrupper. Slike retningslinjer bygger på sammenstillinger av beste tilgjengelige kunnskap, og i kombinasjon med kliniske erfaringer og pasientpreferanser og er de et viktig verktøy i implementeringen av KBP. Det finnes flere metoder for utvikling av retningslinjer og gradering av kunnskapsgrunnlaget, eksempelvis Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE).

Det var den kanadiske legen, epidemiologen og biostatistikeren Gordon Guyatt som i 1991 for første gang introduserte termen «evidence-based medicine» redaksjonelt i Annals of Internal Medicine. Utgangspunktet hans var en intensjon om å bidra til å gjøre medisinen bedre, mer effektiv og forutsigbar, mer vitenskapelig, gjennomsiktig og demokratisk. Med Guyatt som leder publiserte Evidence-Based Medicine Working Group i 1992 i Journal of the American Medical Association (JAMA) et viktig dokument i EBMs videre historie: «Evidence-Based Medicine. A New Approach to Teaching the Practice of Medicine». Her blir EBM omtalt som et nytt paradigme i medisinen som skulle demme opp for tilfeldig bruk av intuisjon og for usystematisk anvendelse og bruk av foreldet erfaring og kunnskap.

Mye av fundamentet for KBM var imidlertid lagt to tiår tidligere og føres gjerne tilbake til den skotske epidemiologen Archie Cochrane og boken Effectiveness and Efficiency fra 1972. Et sentralt spørsmål for Cochrane var hvordan helsevesenets begrensede ressurser kunne brukes bedre og mer effektivt på tiltak og behandling som hadde dokumentert virkning. Randomiserte kontrollerte studier (RCT) ble her tillagt stor betydning som kunnskapsgrunnlag i arbeidet med å sikre gode beslutninger og virkningsfull behandling for pasienter. I dette historiske bildet inngår også arbeidet med å systematisere forskning gjennom systematiske oversikter og metaanalyser, samt etableringen av store internasjonale databaser for medisinsk forskning. Et slikt tiltak er det såkalte Cochrane Collaboration, som ble etablert i 1993 av blant andre Iain Chalmers og Murry Enkin.

Selv om KBM har hatt stor betydning, har bevegelsen også blitt møtt med omfattende kritikk. Flere har hevdet at evidensbegrepet er for snevert og at fokus på oppsummering av forskning har gått på bekostning av skjønn og klinisk dømmekraft så vel som neglisjering av pasientenes stemmer. Begrepet «kokebokmedisin» har blitt brukt for å problematisere vektleggingen av kliniske retningslinjer og prosedyrer. Et sentralt anliggende er diskusjonen om hvorvidt KBM i dag forstås snevrere og mer rigid enn bevegelsens opphav, eller bredere og mer fleksibelt. Flere har argumentert for at KBM har nedjustert den opprinnelige vektleggingen av RCT-er og evidenshierarkier, og heller inkludert flere kunnskapskilder og fremhevet pasientens preferanser og valgmuligheter. På den annen side har mange hevdet at noen av de kunnskapskritiske, demokratiserende og pasientorienterte prinsippene som preget bevegelsen fra starten av, senere har gått tapt, og at det er behov for å gjenoppfriske disse.

  • Askheim, C., Sandseth, T. & Engebretsen, E. (2017). Who cares? The lost Legacy of Archie Cochrane. Medical Humanities 43(1), s. 41- 46.
  • Bondevik, H. & Engebretsen, E. (2017). Innføring av ‘kunnskapsmedisin’ i norsk medisinsk diskurs. I Roos, M. og Tønnesen, J. (red.). Sann opplysning? Naturvitenskap i nordiske offentligheter gjennom 400 år. Oslo: Cappelen Damm Akademisk..
  • Cochrane, A. (1972). Effectiveness and efficiency. Random reflections on health services. London: The Nuffield Provencial Hospital Trust.
  • Guyatt, G. et al. (1992). Evidence-Based Medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA/Journal of the American Medical Association vol. 268, No. 17 (1992), ss. 2420–2425.
  • Sackett, D.L., Straus, S., Richardson, S., Rosenberg, W. & Hayens, B. (2000). Evidence-based medicine: How to practice and teach EBM. Edinburgh: Livingstone.
  • Timmermans, S. & Berg, M. (2003). The gold standard. The challenge of evidence-basedmedicine and standardization in health care.Philadelphia:Temple University Press.

Foreslå endringer i tekst

Foreslå bilder til artikkelen

Kommentarer

Har du spørsmål om artikkelen? Skriv her, så får du svar fra fagansvarlig eller redaktør.

Du må være logget inn for å kommentere.