kateterablasjon ved hjerterytmeforstyrrelser

De fleste hjerterytmeforstyrrelser er uskyldige, lite plagsomme og trenger ikke behandles. Ved behov behandles raske hjerterytmeforstyrrelser med medikamenter, men de virker ikke alltid godt nok, eller de gir bivirkninger, og rytmeforstyrrelsen helbredes ikke, den bare undertrykkes så lenge en bruker medisiner. Det er alltid ønskelig med en helbredende behandling, og da er kateterablasjon ofte egnet. Inngrepet på hjertet utføres med redskap som føres inn i blodårene. Pasienten får lokalbedøvelse og beroligende medisin, og utskrives som regel dagen etter. Behandlingen har høy suksessrate, er oftest helbredende, og det er få alvorlige komplikasjoner.

Hjerteslagene starter normalt i spesielle pacemakerceller i høyre forkammer (sinusknuten), som sender et lite strømsignal til nabomuskelcellene, som så trekker seg sammen og sender signalet videre til sine naboer. Slik blir det en impulsbølge som brer seg gjennom forkamrene og ned til hjertekamrene og får dem til å drive blodstrømmen rytmisk fremover. I forkamrene flyter strømmen fritt, men for å komme ned til hjertekamrene, må impulsene gjennom et spesielt, ertestort område (AV-knuten) i overgangen mellom forkamrene (atriene) og hjertekamrene (ventriklene). Fra AV-knuten går en tynn ledningstråd (His’ bunt) ned til skilleveggen mellom hjertekamrene, og her er det kraftige ledningsbunter (grener) som brer seg ut over kamrenes innside og gjør at de raskt og nesten helt samtidig kan trekke seg sammen.

Mange hjerterytmeforstyrrelser skyldes at denne strømbølgen kommer på avveier: Hvis den går i ring og kommer tilbake til celler som allerede har trukket seg sammen, så fått hvile litt, og igjen er blitt klare for en ny sammentrekning, kan vi få en sirkelstrømsarytmi (engelsk: reentry tachycardia) der hvert hjerteslag tenner på det neste. Slike anfall starter brått og stopper som regel plutselig av seg selv: paroksystisk eller paroksysmal hjertebank. Hvis en kirurg kan skjære over en slik sirkelbane, vil rytmeforstyrrelsen herfra være forhindret. I dag er nesten all arytmikirurgi erstattet av kateterablasjon.

Ved atrieflimmer (forkammerflimmer) er den viktigste startmekanismen ikke sirkelstrøm, men «urosentre» som ligger inni lungevenene. Det er fire lungevener som munner ut på baksiden av venstre forkammer. Herfra kommer elektriske signaler som gir ekstraslag i forkammeret, og hos de som er disponert for å få atrieflimmer, kan disse ekstraslagene utløse flimmeranfall.

Et medisinsk kateter er vanligvis et stivt eller bøyelig rør som kan føres inn i et hulrom i kroppen for å fjerne eller sette inn væske. For hjertelegene er det gjerne elektrodekatetre som skyves gjennom blodårene inn til hjertet. Katetrene er bøyelige, ofte styrbare, og har flere EKG-poler som kan registrere den elektriske hjerteaktiviteten inni hjertet på mange steder, og også stimulere hjertet til å slå.

I lokalbedøvelse kan tynne rør plasseres i lysken (eller andre steder), og gjennom dem kan EKG-ledninger (elektrodekatetre) føres opp til hjertet og plasseres der man ønsker. Så kan hjertets elektriske aktivitet undersøkes, både i normalrytme og under utløste anfall. Innsiden av blodårene har minimal følesans, så dette oppleves som regel som greit for pasienten.

Når årsaksmekanismen bak hjerterytmeforstyrrelsen er klarlagt, føres et ablasjonskateter inn til målområdet. Katetertuppen kan varmes opp med radiobølger slik at cellene «brennes bort». Dette kalles radiofrekvensablasjon og er den vanligste metoden. Alternativt kan tuppen kjøles ned med flytende N₂O (lystgass) så cellene lokalt frostsprenges. Dette kalles kryoablasjon.

Dette etterlater et arr på størrelse med et fyrstikkhode, som nå vil være elektrisk dødt. Ved sirkelstrømkretser er det som regel ett sårbart punkt, så én riktig plassert lesjon kan være nok. Ved atrieflimmer er det annerledes: urosentrene ligger inni lungevenene, men brenning der ga ved tidligere behandlingsmetoder arrinnsnevringer som hindret blodstrømmen. I dag legges derfor en rekke brennpunkter i ring utenfor munningen av lungevenene. Da blir det en isolerende arrlinje rundt dem, slik at strømimpulsene ikke når ut i forkammeret.

Når inngrepet er ferdig, trekkes katetrene ut, og pasienten observeres noen timer eller til neste dag.

Rytmeforstyrrelser som egner seg for kateterablasjon, er AV-nodal takykardi, WPW-takykardi, atrietakykardi, atrieflutter, atrieflimmer og enkelte ventrikkeltakykardier.

Kateterablasjon er en høyspesialisert behandling som krever spesielt utstyr og personale som i hovedsak driver med dette (kardiologer, som er hjerteleger, og sykepleiere). Derfor er behandlingen sentralisert til regionsykehusene. For å overvåke behandlingskvaliteten er det laget et register for ablasjonsbehandling og elektrofysiologi i Norge (AblaNor). I 2021 ble det utført 3448 kateterablasjoner i Norge. Det er overvekt av behandlede menn (65 %, mot 35 % kvinneandel).

Behandlingen skjer på en operasjonsstue, og det gis lokalbedøvelse og beroligende medisin, men sjelden narkose. Det er sjelden smerter, men tidvis noe ubehag, og det kan være slitsomt å ligge stille de 1 ½ – 3 timene som inngrepet gjerne tar.

De fleste inngrepene er primært vellykkede (mer enn 90 %), men særlig for atrieflimmer er det en del tilbakefall i de første ukene, særlig hos de med langtkommen sykdom. Alvorlige komplikasjoner til behandlingen er sjeldne (om lag 1,5 %), og det var ingen dødelighet.

Elektrofysiologiske studier av arytmipasienter ble først publisert i 1967, og de hardest rammede pasientene ble behandlet med åpen hjertekirurgi. Resultatene var ikke gode. Det var ofte mislykket, og både komplikasjoner og tilbakefall var vanlige. De første kateterablasjonene med radiobølgeenergi ble gjort i 1987, og i Norge i 1989. Etter det har det vært en rivende utvikling både teknisk og faglig, slik at vi i dag kan behandle de fleste anfallsvise hjertebankanfallene trygt og vellykket med kateterablasjon. Det norske ablasjonregisteret startet opp i 2019.

• hjerterytmeforstyrrelser
• ablasjon
• radiofrekvensablasjon

• Peter Schuster, Eva Torsvik, Mary Autenried, Kristina Skåre. Nasjonalt register for ablasjonsbehandling og elektrofysiologi i Norge (AblaNor) Årsrapport for 2021 med plan for forbedringstiltak.