pacemaker

Elektroniske pacemakere fungerer etter det såkalte demand-prinsippet (av engelsk demand, 'behov'). Dette vil si at generatoren sender ut impulser bare når hjertekamrenes frekvens faller under en viss grense. Noen pacemakere stimulerer bare med en fast frekvens enten pasienten er i ro eller i aktivitet (fixed rate-pacemakere). Andre kan ved hjelp av følere (sensorer) registrere fysisk aktivitet hos pasienten og øke stimuleringsfrekvensen i hjertekammeret i takt med denne. Endelig kan man ha pacemakere med elektroder både i høyre forkammer og høyre hjertekammer hvor sinusknuten (hvis den fungerer normalt) eller forkammerelektroden benyttes til å styre hjertefrekvensen, som dermed blir helt normal (såkalt fysiologisk eller «tokammer» pacemakersystem).

Den batteridrevne impulsgeneratoren opereres inn i underhuden fortil utad på brystkassen umiddelbart under venstre eller høyre krageben. Batterienheten og de øvrige elektroniske komponentene er hermetisk innelukket i en kapsel av et materiale (metallegering eller kunststoff) som ikke irriterer vevet.

De nyeste utgavene av disse såkalt interne impulsgeneratorene er ganske små (vekt cirka 25 gram), og de kan bæres uten ubehag. Den ene elektroden, som kalles pace-elektroden, er smeltet inn i et langt, tynt kateter av kunststoff, og på en slik måte at bare de ytterste få millimeterne er blottet. Under operasjonen føres kateteret inn i kragebensvenen og videre under røntgenkontroll gjennom øvre hulvene (vena cava superior) til høyre forkammer og (to pace-elektroder) / eller til bunnen av høyre hjertekammer, hvor det kiles inn mellom muskelfibrene i hjerteveggen. Pace-elektroden forstyrrer ikke hjertevirksomheten.

En annen elektrode (sense-elektroden) er enten montert på overflaten av impulsgeneratoren i kontakt med underhuden (unipolart system) eller på samme kateter som pace-elektroden noen millimeter fra spissen (bipolart system). Den strømmengden som impulsgeneratoren bruker for å stimulere hjertet, er så liten at den ikke merkes av pasienten.

Innsetting av intern pacemaker utføres nå ved de fleste større sykehus i Norge. Disse sørger også for løpende kontroll med apparatets funksjon, og tidspunktet for å skifte. Man setter årlig inn pacemakere på 900–1000 pasienter i Norge.

Pacemakere blir stadig forbedret. I dag brukes litiumbatterier, som kan opprettholde en ensartet spenning i 8–10 år, og de øvrige komponentene har minst like lang levetid. Impulsgeneratorene er konstruert slik at antallet impulser per minutt endres gradvis noen måneder før batteriet er utbrukt.

Behandling med pacemaker brukes ved hjerteblokk. Dette er tilstander hvor dannelsen av impulser i sinusknuten er hemmet eller opphørt (sinoatrialt blokk; SA-blokk), eller hvor impulsene ikke ledes til hjertekamrene på vanlig måte (atrioventrikulært blokk; AV-blokk). Begge disse tilstandene forekommer særlig som ledd i aldersforandringer i hjertet, samt ved lidelser hvor blodforsyningen til en del av hjertemuskelen er nedsatt eller bortfalt (iskemisk hjertesykdom og hjerteinfarkt).

SA-blokk kan opptre anfallsvis eller være permanent. Vanligvis vil naturlig elektrisk impulsdannelse i atrioventrikulærknuten (AV-knuten) sørge for en tilfredsstillende erstatningsrytme med hastighet på 40–60 impulser per minutt. Ved anfallsvis SA-blokk vil det ofte ta mange sekunder før en slik erstatningsrytme etableres, og pasienten vil kunne miste bevisstheten før dette skjer. Et slikt anfallsvis (intermitterende) SA-blokk er en av de vanligste årsaker til besvimelse hos eldre. Implantasjon av pacemaker vil motvirke tilstanden effektivt.

Ved AV-blokk er ledningsmekanismen for de elektriske impulsene mellom forkamrene og hjertekamrene enten hemmet (partielt AV-blokk) eller opphørt (totalt AV-blokk). Totalt AV-blokk kan opptre anfallsvis eller være permanent. Ved anfallsvis totalblokk kan det, når impulsene fra forkamrene uteblir, inntre asystoli. Dette vil si at hjertekamrene slutter å trekke seg sammen (kontrahere seg), og kretsløpet fungerer ikke. Pasienten blir blek, mister bevisstheten og kan få kramper.

I enkelte tilfeller vedvarer denne asystolien, slik at anfallet (Adams-Stokes' anfall) ender med døden på grunn av hjertestans. Vanligvis kommer imidlertid hjerteaktiviteten i gang igjen etter 15–60 sekunder, idet en gruppe muskelceller i veggen i hjertekamrene begynner å sende ut impulser uavhengig av sinusknuten, og med en frekvens på bare 30–40 impulser per minutt. Dersom totalt AV-blokk ikke oppheves, kommer forkamrene og hjertekamrene til å arbeide i hver sin rytme, idet forkamrene fortsatt kontraherer seg om lag 70 ganger per minutt. Mens et friskt hjerte setter opp tempoet og øker slagvolumet når det stilles økte krav til det, er hjertet ved et totalt AV-blokk ute av stand til å reagere med pulsøkning ved belastninger. Pasientene kan derfor ofte ikke klare hverdagens gjøremål uten å få symptomer på hjertesvikt.

I tillegg til ved SA-blokk og AV-blokk benyttes pacemakerbehandling også ved tilfeller av hjerterytmeforstyrrelser som utløses av for langsom impulsdannelse, ved alvorlig hjertesvikt der asynkron sammentrekning av hjertekamrene bidrar til hjertesvikten, samt ved tilstander der sammentrekningsmønsteret av venstre hjertekammer medfører hindringer for blodstrømmen (for eksempel hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati, HOCM).

• hjerte