trykksår

Hovedårsaken til trykksår er trykk og skjærkrefter. Et vedvarende trykk fører etter hvert til nedsatt sirkulasjon i området som er påvirket av trykket. Det er individuelle forskjeller og ingen klar grense for hvor høyt trykk og over hvor lang tid trykket må være til stede før det oppstår trykkskade eller trykksår. Lavt trykk over lang tid kan være like skadelig som høyt trykk mot området over kort tid.

Skjærkrefter er det som skjer når en pasient sklir ned i sengen eller stolen. Huden sitter fast i underlaget mens dypere vevslag forskyves med tyngdekraft nedover. I slike tilfeller blir blodårer sammenklemt, noe som fører til redusert blodsirkulasjon og hudskade.

Det første som skjer ved trykk mot vev, er at cellene blir trykket sammen. Sammentrykkingen kan føre til at cellene skades eller dør. Dette setter i gang betennelse, som gir væskeopphopning i vevet (ødem). Dette ødemet utøver i sin tur et trykk mot strukturer som for eksempel blodårer og kan klemme av disse. Avklemming av blodårer vil etter en stund gi oksygenmangel (iskemi) og vevsdød. Cellene er avhengig av blodsirkulasjon å få tilført oksygen til næring og for å fjerne avfallsstoffer

Muskelvev er mindre motstandsdyktig mot trykk enn hva hudvev er. Derfor utvikles skaden først inne ved knokkelen hvor det er muskulatur. Celleskade med påfølgende celledød tar kun kort tid (minutter), men det kan ta timer til dager før det kommer et synlig merke eller sår på huden.

Det er mange risikofaktorer som kan føre til trykksår. De mest vanlige er:

• nedsatt aktivitet og bevegelse
• skadet hud eller tidligere hudskade eller trykksår
• nedsatt blodgjennomstrømning, for eksempel på grunn av diabetes
• fuktig hud
• lav konsentrasjon av hemoglobin og albumin
• høy alder
• dårlig ernæringsstatus

Utsatte pasientgrupper er for tidlig fødte, operasjonspasienter, pasienter på intensivavdeling, eldre, personer med tverrsnittsskade i ryggmargen, under- og overvektige, personer i livets siste fase (palliative) og pasienter med diabetes.

De mest utsatte stedene for trykksår er korsryggen og på hælene.

Det finnes ingen nasjonal oversikt over forekomst, men norske undersøkelser viser en forekomst som varierer mellom 8 og 30 prosent avhengig av pasientutvalg, type avdeling som er inkludert ved sykehus og sykehjem samt innsamlingsmetode.

Trykksår kan være alt fra minimale skader på huden til store åpne sår. Trykksår kan være smertefulle. Dybden på sårene avhenger av hvor på kroppen såret er. Trykksår klassifiseres i seks kategorier:

• Kategori 1: Hel hud med rødhet som ikke blekner ved trykk.
• Kategori 2: Overfladisk skade på over- og lærhud. Frisk sårbunn, ikke tegn til dødt vev. Kan også være en blemme med klar (serøs) væske eller inntørket blemme.
• Kategori 3: Går ned til underhuden. Kan være tegn til dødt vev og hulrom, tunneler eller ganger under huden.
• Kategori 4: Her går såret gjennom alle vevslag. Muskel, sener og bein kan være synlig. Kan være tegn til dødt vev og hulrom, tunneler eller ganger under huden.
• Ikke klassifiserbare trykksår: Sårbunnen er dekket med dødt vev (gul, brun eller svart farge) og man kan ikke se dybde eller strukturer under det døde vevet.
• Dyp vevsskade: Her er det hel hud, men fargen er blå, brun eller lilla og marmorert. Det kan også være en blodblemme. Forandringene gjør det vanskelig å vite hvor dypt ned i vevslagene skaden er.

Trykkskade på slimhinner klassifiseres ikke med ovenstående kategorier.

Diagnosen stilles basert på sykehistorie og hvordan såret ser ut. I tillegg til å vurdere dybden og vurdere kategori, må man vurdere sårets lengde og bredde. Det er også viktig å vurdere om såret er infisert med bakterier.

Ultralyd og MR kan benyttes for eventuelt å vurdere dybde på vevsskade, samt om et kategori 4 eller ikke klassifiserbart trykksår har ført til betennelse i bein (osteomyelitt).

Det anbefales å vurdere huden og risiko for trykksår ved ankomst på institusjoner eller ved første hjemmebesøk. Det finnes ulike risikovurderingsinstrument som kan benyttes (Braden, Waterlow, Norton med flere). Det anbefales alltid å benytte egen klinisk vurdering i tillegg til slike risikovurderingsinstrument. I Norge benytter mange risikovurderingen som ligger i trykksår tiltakspakken til «I trygge hender». Den har tre vurderingskriterier:

1. Har pasienten trykkskade ved ankomst?
2. Har pasienten behov for hjelp til å endre stilling i stol eller seng?
3. Vurderer du det som sannsynlig at pasienten kan få trykkskade?

Er svaret ja på ett eller flere av de tre spørsmålene, har pasienten økt risiko.

Risikovurderingen har historisk vært basert på en subjektiv vurdering gjort av helsepersonell. De senere årene har det kommet mer objektive verktøy som kan benyttes til å skanne huden for å få en indikasjon på mulig utvikling av vevsskade. Det er også økt interesse med teknologiske apparater som kan bidra i slike vurderinger. I tillegg er det mye forskning på hvordan biomarkører (for eksempel svette, blod) kan benyttes i risikovurdering.

Ved risiko for trykksår anbefales det å iverksette tiltak som

• spesialtilpassede madrasser eller puter som kan fordele trykket
• motivere til aktivitet og stillingsendring uavhengig av type madrass/pute
• hudpleie, for eksempel fuktighetskrem ved tørr hud og barriereprodukter ved fuktig hud
• ernæringstilskudd til de som har redusert ernæringstilstand

Silikonbasert skumbandasje kan benyttes som forebyggende tiltak ved kategori 1.

Daglig inspeksjon av hud som er utsatt for trykk gjelder alle risikopasienter, også når det ligger skumbandasje som forebyggende tiltak.

Behandling av trykksår utføres etter en strukturert vurdering og grunnleggende sårbehandlingsprinsipper. Det er klare retningslinjer for hva slags rengjøringsprinsipper og bandasjevalg som bør benyttes. Hvis man ikke kommer i mål med vanlig sårbehandling, kan mer avanserte metoder som vakuumterapi og biologiske produkter forsøkes. Eventuelt større sårkirurgi, lapplastikk eller i verste fall amputasjon.

• sår
• sårbehandling

• Norsk Interessefaggruppe For Sårheling: Trykksår
• European Pressure Ulcer Advisory Panel (den europeiske trykksårorganisasjonen)

• European Pressure Ulcer Advisory Panel, National Pressure Injury Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries: Clinical Practice Guideline. The International Guideline. Emily Haesler (Ed.). EPUAP/NPIAP/PPPIA: 2019. https://internationalguideline.com/