sykehistorie

Kvaliteten av en sykehistorie vil dels være avhengig av pasientens evne til og motivasjon for å gi mest mulig utfyllende og korrekte opplysninger om sin tidligere og nåværende helse. Men også legens evne til kommunikasjon, det vil si evne til å skape trygghet, tillit og en samarbeidsånd, vil ha betydning. I dag tillegges derfor evne til å innhente en god sykehistorie stor vekt i utdannelsen av leger.

Familiebakgrunn inneholder informasjon om forekomst av bestemte sykdommer i familien. Dette kan gi viktig informasjon om mulige arvelige sykdommer eller disposisjoner for bestemt sykdom. Det kan også si noe om de historiske psykososiale rammebetingelser en person har vokst opp under.

Barndom og oppvekst inneholder informasjon om fysisk og psykisk helse de første sju leveår så vel som sosiale betingelser og traumatiske opplevelser. Forhold til omsorgspersoner (tilknytning) og søsken (samt deres helse) inngår. Informasjon om mestring og tilpasning er også viktig. Alle disse forholdene vil prege personen senere, og de vil dermed også ha betydning for risiko for utvikling av sykdom så vel som for hvordan personen reagerer på sykdom.

Skole og utdannelse omfatter også skoleprestasjoner og tilpasning, og sier noe om sosiale og intellektuelle evner.

Informasjon om militærtjeneste vil kunne gi viktige opplysninger om fysisk og psykisk helse og tilpasningsevne. Dimisjon fra militærtjenesten av helsemessige årsaker kan gi tegn på fysisk eller psykisk helse og funksjonsnivå.

Yrkesliv vektlegger formelle kjennetegn, for eksempel type arbeid, så vel som trivsel, tilpasning, stress og belastninger.

Familie og ekteskap omhandler forhold til partner eller ektefelle, og barn så vel som deres helse, som også kan ha betydning for pasienten selv. En beskrivelse av de sosioøkonomiske forhold inngår i denne delen av sykehistorien, eller kan omtales under et eget punkt.

Under tidligere sykdommer og helseproblemer beskrives eventuell forekomst av tidligere sykdom, helseproblemer eller andre forhold som har medført legekontakt og/eller funksjonssvikt.

Aktuelt fokuserer på de problemer eller symptomer som nå fører pasienten til legen. Det legges betydelig vekt på å beskrive så nøyaktig som mulig når symptomene oppstod, hva slags symptomer som forekom da, og utviklingen av symptomer over tid. Intensitet av symptomene, deres kvalitet så vel som lokalisasjon vektlegges, men også pasientens forståelse av sine symptomer. Ved langvarige sykdommer vil ofte symptombildet forandre seg over tid. Derfor vil legen ofte bruke mye tid på å kartlegge den første fasen før tilstanden ble kronisk.

Stimulantia og rusmidler tar for seg pasientens forbruk av lovlige (alkohol) og ulovlige (for eksempel narkotika) rusmidler så vel som tobakk- og kaffebruk (stimulantia).

Legemidler omfatter pasientens nåværende bruk av legemidler: type legemiddel, dose, varighet av bruk, indikasjon.

For å sikre at sykehistorien omfatter informasjon om mulig forekomst av sentrale symptomer for bestemte diagnoser, er det spesielt innen psykiatri blitt vanlig at man bruker såkalte semistrukturerte psykiatriske intervjuer. Disse intervjuene kartlegger systematisk psykiske symptomer og problemer. Også i allmennpraksis er bruken av slike intervjuer, for eksempel SPIFA, i ferd med å bli vanligere ved spørsmål om psykiske lidelser. Systematisk beskrivelse av bestemte symptomer kan også skje ved hjelp av såkalte graderingsskalaer, for eksempel MADRS, eller spørreskjemaer som pasienten bes fylle ut som ledd i innhenting av sykehistorie. Det siste brukes i økende grad også innen andre deler av medisinen som et supplement til pasientens muntlige fremstilling.

Sykehistorien gjengis i en journal. Da sykehistorien kan inneholde mye informasjon som en pasient ikke ønsker skal være kjent for andre enn legen, vil en journal bli behandlet som et fortrolig dokument, og den er underlagt de vanlige regler for taushetsplikt. Spesielt innen psykiatri inneholder sykehistorien ofte særlig sensitiv informasjon. Kun pasienten selv (med visse sjeldne forbehold) og dennes behandlende lege har tilgang til journalen og dermed sykehistorien. Andre, for eksempel forsikringsselskaper, kan kun motta informasjon fra sykehistorien med pasientens uttrykkelige skriftlige tillatelse.