sykehistorie

Sykehistorie er pasientens redegjørelse som er basert på opplysninger fra pasienten selv eller fra pårørende. Sykehistorien er grunnlaget for all medisinsk praksis og uten sammenligning det viktigste elementet i enhver utredning av et sykdomstilfelle. Sykehistorien er en del av en legeundersøkelse.

En sykehistorie skal inneholde opplysninger om symptomer og plager pasienten har hatt gjennom livet, og om sykelighet i familien. En god sykehistorie forutsetter en rimelig god og tillitsfull kontakt mellom lege og pasient. En korrekt diagnose forutsetter kunnskaper om sosiale og psykologiske forhold som kan kaste lys over personens måte å tenke og være på. Den skal også gi informasjon om belastninger og problemer som kan føre til sykdom, fysisk eller psykisk.

Legen har taushetsplikt når det gjelder opplysningene en pasient gir gjennom sykehistorien.

Betydning

Sammen med legens observasjon av pasienten, danner sykehistorien forutsetningen for en nødvendig og tilstrekkelig medisinsk forståelse av et sykdomstilfelle. Uten en sykehistorie som er korrekt og detaljert vil resultater fra undersøkelser som blodprøver eller billedundersøkelser som regel ikke kunne forstås korrekt. Sykehistorien vektlegger forekomst av tidligere funksjonssvikt, helseproblemer og sykdommer som kan ha betydning for at man skal kunne forstå pasientens nåværende symptomer. Sykehistorien danner ofte grunnlaget for valg av supplerende undersøkelser.

Det er imidlertid ofte også viktig å forstå hvilke rammebetingelser en person har vokst opp under, forholdet til omsorgspersoner (tilknytning) så vel som sosial, skolemessig og yrkesmessig tilpasning. I voksen alder er familiære forhold ofte helt sentrale for at man skal kunne forstå personens reaksjon på, og egen forståelse av, symptomer eller sykdom og konsekvensene av disse. Informasjon om yrke kan gi viktig informasjon om eventuelle mulige yrkesrelaterte helseplager. Sykmeldingsdata gir viktig informasjon om faktisk funksjonsnivå i voksen alder. Bruk av lege- eller rusmidler kan også gi en rekke symptomer som kan minne om sykdom.

En dårlig eller utilstrekkelig sykehistorie øker sjansen for at legen kommer frem til en feilaktig eller utilstrekkelig forståelse av sykdomsbildet, og dermed foreslår uhensiktsmessig eller til og med feilaktig behandling. Den tekniske utviklingen innen medisin har medført at noen leger og pasienter (feilaktig) har undervurdert sykehistoriens betydning.

Det finnes situasjoner hvor pasienten ikke evner å gi en tilstrekkelig god sykehistorie. Dette kan gjelde barn, men også en del voksne, for eksempel ved hjerneskader, alvorlig sykdom som påvirker bevissthet og hukommelse samt vurdering av egen atferd ved noen alvorlige psykiske lidelser. Informasjon fra pårørende, såkalte komparentopplysninger, er da ofte helt avgjørende. I forbindelse med legeerklæringer, erstatningssaker og trygdeerklæringer kan det også forekomme at pasienten bevisst eller ubevisst ikke ønsker å meddele all medisinsk informasjon. Sykehistorier som bygger på en persons egen fremstilling, må derfor alltid vurderes med de begrensninger som kan ligge i slike forhold. Spesielt innen erstatning og rettssammenheng vil derfor alternativ informasjonstilgang, for eksempel trygdeinformasjon eller informasjon fra behandlende leger, ofte være nødvendig hvis legen skal kunne gi et mest mulig korrekt bilde av utvikling og forløp av en tilstand.

Kvaliteten

Kvaliteten av en sykehistorie vil dels være avhengig av pasientens evne til og motivasjon for å gi mest mulig utfyllende og korrekte opplysninger om sin tidligere og nåværende helse. Men også legens evne til kommunikasjon, det vil si evne til å skape trygghet, tillit og en samarbeidsånd, vil ha betydning. I dag tillegges derfor evne til å innhente en god sykehistorie stor vekt i utdannelsen av leger.

Innhold

Formelt sett består en sykehistorie av flere deler.

Familiebakgrunn

Familiebakgrunn inneholder informasjon om forekomst av bestemte sykdommer i familien. Dette kan gi viktig informasjon om mulige arvelige sykdommer eller disposisjoner for bestemt sykdom. Det kan også si noe om de historiske psykososiale rammebetingelser en person har vokst opp under.

Barndom og oppvekst

Barndom og oppvekst inneholder informasjon om fysisk og psykisk helse de første sju leveår så vel som sosiale betingelser og traumatiske opplevelser. Forhold til omsorgspersoner (tilknytning) og søsken (samt deres helse) inngår. Informasjon om mestring og tilpasning er også viktig. Alle disse forholdene vil prege personen senere, og de vil dermed også ha betydning for risiko for utvikling av sykdom så vel som for hvordan personen reagerer på sykdom.

Skole og utdannelse

Skole og utdannelse omfatter også skoleprestasjoner og tilpasning, og sier noe om sosiale og intellektuelle evner.

Militærtjeneste

Informasjon om militærtjeneste vil kunne gi viktige opplysninger om fysisk og psykisk helse og tilpasningsevne. Dimisjon fra militærtjenesten av helsemessige årsaker kan gi tegn på fysisk eller psykisk helse og funksjonsnivå.

Yrkesliv

Yrkesliv vektlegger formelle kjennetegn, for eksempel type arbeid, så vel som trivsel, tilpasning, stress og belastninger.

Familie og ekteskap

Familie og ekteskap omhandler forhold til partner eller ektefelle, og barn så vel som deres helse, som også kan ha betydning for pasienten selv. En beskrivelse av de sosioøkonomiske forhold inngår i denne delen av sykehistorien, eller kan omtales under et eget punkt.

Tidligere sykdommer og helseproblemer

Under tidligere sykdommer og helseproblemer beskrives eventuell forekomst av tidligere sykdom, helseproblemer eller andre forhold som har medført legekontakt og/eller funksjonssvikt.

Aktuelt

Aktuelt fokuserer på de problemer eller symptomer som nå fører pasienten til legen. Det legges betydelig vekt på å beskrive så nøyaktig som mulig når symptomene oppstod, hva slags symptomer som forekom da, og utviklingen av symptomer over tid. Intensitet av symptomene, deres kvalitet så vel som lokalisasjon vektlegges, men også pasientens forståelse av sine symptomer. Ved langvarige sykdommer vil ofte symptombildet forandre seg over tid. Derfor vil legen ofte bruke mye tid på å kartlegge den første fasen før tilstanden ble kronisk.

Stimulantia og rusmidler

Stimulantia og rusmidler tar for seg pasientens forbruk av lovlige (alkohol) og ulovlige (for eksempel narkotika) rusmidler så vel som tobakk- og kaffebruk (stimulantia).

Legemidler

Legemidler omfatter pasientens nåværende bruk av legemidler: type legemiddel, dose, varighet av bruk, indikasjon.

Metoder

Intervjuer

For å sikre at sykehistorien omfatter informasjon om mulig forekomst av sentrale symptomer for bestemte diagnoser, er det spesielt innen psykiatri blitt vanlig at man bruker såkalte semistrukturerte psykiatriske intervjuer. Disse intervjuene kartlegger systematisk psykiske symptomer og problemer. Også i allmennpraksis er bruken av slike intervjuer, for eksempel SPIFA, i ferd med å bli vanligere ved spørsmål om psykiske lidelser. Systematisk beskrivelse av bestemte symptomer kan også skje ved hjelp av såkalte graderingsskalaer, for eksempel MADRS, eller spørreskjemaer som pasienten bes fylle ut som ledd i innhenting av sykehistorie. Det siste brukes i økende grad også innen andre deler av medisinen som et supplement til pasientens muntlige fremstilling.

Sykehistorien gjengis i en journal. Da sykehistorien kan inneholde mye informasjon som en pasient ikke ønsker skal være kjent for andre enn legen, vil en journal bli behandlet som et fortrolig dokument, og den er underlagt de vanlige regler for taushetsplikt. Spesielt innen psykiatri inneholder sykehistorien ofte særlig sensitiv informasjon. Kun pasienten selv (med visse sjeldne forbehold) og dennes behandlende lege har tilgang til journalen og dermed sykehistorien. Andre, for eksempel forsikringsselskaper, kan kun motta informasjon fra sykehistorien med pasientens uttrykkelige skriftlige tillatelse.