sykehistorie

Sykehistorie er pasientens redegjørelse for sine helseplager som er basert på opplysninger fra pasienten selv, pårørende eller omsorgspersoner. Sykehistorien er grunnlaget for all medisinsk praksis og det viktigste elementet i enhver utredning av et sykdomstilfelle. Sykehistorien (anamnesen) er en del av en legeundersøkelse.

Faktaboks

Også kjent som: anamnese

En god sykehistorie forutsetter en rimelig god og tillitsfull kontakt mellom lege og pasient. En korrekt diagnose forutsetter ofte kunnskaper om sosiale og psykologiske forhold som kan kaste lys over personens måte å tenke og være på. Det er dessuten viktig å kartlegge støtteapparatet rundt pasienten, og som kan være del av videre behandling. Sykehistorien skal også gi informasjon om belastninger og problemer som kan føre til sykdom, det være seg fysisk eller psykisk.

Sykehistoriens innhold avgjøres av problemstillingens kompleksitet og av legens spesialisering. Diagnostikk og behandling av en ukomplisert infeksjon krever for eksempel ikke informasjon om relasjon til omsorgspersoner under oppvekst. Er problemstillingen langvarig og kompleks blir det derimot viktig å skaffe nettopp dette helhetlige inntrykket av pasientens helse gjennom livet. Legens spesialisering spiller en rolle for hvilke opplysninger de ønsker å kartlegge nærmere. En øyelege vil spørre uttømmende om alle aspekter av synet, mens en ortoped som behandler et brudd vil være opptatt av hendelsesforløpet i ulykken. På denne måten tilpasses opptaket av sykehistorien.

Å spørre etter fravær av symptomer, såkalte negative funn, er en veldig viktig del av sykehistorien. Fravær av symptomer er noe en behandler bør merke seg når sykehistorie og klinisk undersøkelse skal oppsummeres og danne grunnlag for videre diagnostikk og behandling.

Legen har taushetsplikt når det gjelder opplysningene en pasient gir gjennom sykehistorien og andre opplysninger som legen tilegner seg gjennom en legeundersøkelse.

Betydning

Sammen med legens observasjon av pasienten, danner sykehistorien forutsetningen for en nødvendig og tilstrekkelig medisinsk forståelse av et sykdomstilfelle. Uten en sykehistorie som er korrekt og detaljert vil resultater fra undersøkelser som blodprøver eller bildeundersøkelser som regel ikke kunne forstås korrekt.

Sykehistorien fremlegger forekomst av tidligere funksjonssvikt, helseproblemer og sykdommer som kan ha betydning for at man skal kunne forstå pasientens nåværende symptomer. Sykehistorien og den kliniske undersøkelsen danner grunnlaget for valg av supplerende undersøkelser.

En dårlig eller utilstrekkelig sykehistorie øker sjansen for at legen kommer frem til en feilaktig eller utilstrekkelig forståelse av sykdomsbildet, og dermed foreslår uhensiktsmessig eller til og med feilaktig behandling. Den tekniske utviklingen innen medisin har ikke redusert sykehistoriens betydning. Man vil for eksempel ofte finne tegn til slitasje ved MR av ryggraden hos eldre, men hvis ikke sykehistorien belyser plager som kan knyttes til dette, så tillegges ikke dette funnet stor betydning.

Det finnes situasjoner hvor pasienten ikke evner å gi en tilstrekkelig god sykehistorie. Dette kan gjelde barn, men også en del voksne, for eksempel ved hjerneskader, alvorlig sykdom som påvirker bevissthet og hukommelse samt vurdering av egen atferd ved noen alvorlige psykiske lidelser. Informasjon fra pårørende, såkalte komparentopplysninger, er da ofte helt avgjørende. I forbindelse med legeerklæringer, erstatningssaker og trygdeerklæringer kan det også forekomme at pasienten bevisst eller ubevisst ikke ønsker å meddele all medisinsk informasjon. Sykehistorier som bygger på en persons egen fremstilling, må derfor alltid vurderes med de begrensninger som kan ligge i slike forhold. Spesielt innen erstatning og rettssammenheng vil derfor alternativ informasjonstilgang, for eksempel trygdeinformasjon eller informasjon fra behandlende leger, ofte være nødvendig hvis legen skal kunne gi et mest mulig korrekt bilde av utvikling og forløp av en tilstand.

Kvaliteten av en sykehistorie vil dels være avhengig av pasientens evne til og motivasjon for å gi mest mulig utfyllende og korrekte opplysninger om sin tidligere og nåværende helse. Men også legens evne til kommunikasjon, det vil si evne til å skape trygghet, tillit og en samarbeidsånd, vil ha betydning. I dag tillegges derfor evne til å innhente en god sykehistorie stor vekt i utdannelsen av leger.

Innhold

Formelt sett består en sykehistorie av flere deler som tilpasses i stor grad av legen, avhengig av situasjon og spesialitet.

Familiebakgrunn

Familiebakgrunn inneholder informasjon om forekomst av bestemte sykdommer i slekten. Dette kan gi viktig informasjon om mulige arvelige sykdommer eller disposisjoner for bestemt sykdom. Det kan også si noe om de historiske psykososiale rammebetingelser en person har vokst opp under, noe som er særlig viktig ved psykisk sykdom.

Barndom og oppvekst

Barndom og oppvekst inneholder informasjon om fysisk og psykisk helse de første sju leveår så vel som sosiale betingelser og traumatiske opplevelser. Forhold til omsorgspersoner (tilknytning) og søsken (samt deres helse) inngår. Informasjon om mestring og tilpasning er også viktig. Alle disse forholdene vil prege personen senere, og de vil dermed også ha betydning for risiko for utvikling av sykdom så vel som for hvordan personen reagerer på sykdom.

Skole og utdannelse

Skole og utdannelse omfatter også skoleprestasjoner og tilpasning, og sier noe om sosiale og intellektuelle evner.

Yrkesliv

Yrkesliv vektlegger formelle kjennetegn, for eksempel type arbeid, så vel som trivsel, tilpasning, stress og belastninger. Dette kan gi verdifull informasjon om grad av eksponering for skadelig agens som kan ha forårsaket senere sykdom. Asbesteksponering under arbeid er eksempel på slik informasjon. Det er også viktig for legen å vite hvilke krav pasientens yrke stiller for vurdering av behandlingstiltak.

Familie og ekteskap

Familie og ekteskap omhandler forhold til partner eller ektefelle, og barn så vel som deres helse, som også kan ha betydning for pasienten selv. En beskrivelse av de sosioøkonomiske forholdene inngår i denne delen av sykehistorien, eller kan omtales under et eget punkt.

Funksjonsnivå

Pasientens funksjonsnivå i hverdagen er ofte viktig å kartlegge grundig, særlig ved langvarige invalidiserende lidelser. Om pasientens maksimale gangavstand før pause reduseres fra 400 til 50 meter, så er det en stor endring i pasientens selvhjulpenhet i det daglige.

Tidligere sykdommer og helseproblemer

Under tidligere sykdommer og helseproblemer beskrives eventuell forekomst av tidligere sykdom, helseproblemer eller andre forhold som har medført legekontakt og/eller funksjonssvikt. Herunder inngår også tilstander som man har blitt behandlet for tidligere, ikke bare de pasienten er plaget av på nåværende tidspunkt.

Aktuelt

Aktuelt fokuserer på de problemer eller symptomer som nå fører pasienten til legen. Det legges betydelig vekt på å beskrive så nøyaktig som mulig når symptomene oppstod, hva slags symptomer som forekom da, og utviklingen av symptomer over tid. Intensitet av symptomene, deres kvalitet så vel som lokalisasjon vektlegges, men også pasientens forståelse av sine symptomer.

Ved langvarige sykdommer vil ofte symptombildet forandre seg over tid. Derfor vil legen ofte bruke mye tid på å kartlegge den første fasen før tilstanden ble kronisk (langvarig). Legen vil også her undersøke såkalte negative funn, symptomer som pasienten ikke har. Dette for å utelukke nærliggende diagnoser (differensialdiagnoser) som er et noe likt symptombilde.

Stimulantia og rusmidler

Stimulantia og rusmidler tar for seg pasientens forbruk av lovlige (alkohol) og ulovlige (for eksempel narkotika) rusmidler så vel som tobakk- og kaffebruk (stimulantia). Her inngår også eventuell misbruk av medikamenter.

Legemidler

Legemidler omfatter pasientens nåværende bruk av legemidler: type legemiddel, dose, varighet av bruk og indikasjon.

Metoder

Normalt har en slik samtale en flytende form som føres som en naturlig dialog, men hvor legen passer på å systematisk gjennomgå overliggende punkter. Det finnes mange skåringsverktøy for et stort antall tilstander som en lege kan ta i bruk for å objektivisere plagene.

Intervjuer i psykiatrien

For å sikre at sykehistorien omfatter informasjon om mulig forekomst av sentrale symptomer for bestemte diagnoser, er det spesielt innen psykiatri blitt vanlig at man bruker såkalte semistrukturerte psykiatriske intervjuer. Disse intervjuene kartlegger systematisk psykiske symptomer og problemer. Også i allmennpraksis er bruken av slike intervjuer i ferd med å bli vanligere ved spørsmål om psykiske lidelser. Systematisk beskrivelse av bestemte symptomer kan også skje ved hjelp av såkalte graderingsskalaer, for eksempel MADRS, eller spørreskjemaer som pasienten bes fylle ut som ledd i innhenting av sykehistorie. Det siste brukes i økende grad også innen andre deler av medisinen som et supplement til pasientens muntlige fremstilling.

Journalføring

Sykehistorien gjengis i en journal sammen med funn fra klinisk undersøkelse, diagnostiske betraktninger og behandlingsplan. Da sykehistorien kan inneholde mye informasjon som en pasient ikke ønsker skal være kjent for andre enn legen, vil en journal bli behandlet som et fortrolig dokument, og den er underlagt de vanlige regler for taushetsplikt. Spesielt innen psykiatri inneholder sykehistorien ofte særlig sensitiv informasjon. Kun pasienten selv (med visse sjeldne forbehold) og dennes behandlende lege har tilgang til journalen og dermed sykehistorien. Andre, for eksempel forsikringsselskaper, kan kun motta informasjon fra sykehistorien med pasientens uttrykkelige skriftlige tillatelse.

Les mer i Store norske leksikon

Kommentarer

Kommentaren din publiseres her. Fagansvarlig eller redaktør svarer når de kan.

Du må være logget inn for å kommentere.

Vi mangler fagansvarlig for Medisinsk propedeutikk

Vil du bli fagansvarlig? Ta kontakt