diabetes

Årsaken til sykdommen er lite kjent, men det foreligger en arvelig disposisjon. Det betyr at enkelte personer har genetiske markører blant annet identifisert som vevstyper som plasserer dem i en høyrisikogruppe. Dersom man har en mor, far, søster eller bror med type 1-diabetes, er ens egen livstidsrisiko for sykdommen mellom 5 og 10 prosent. Hva den arvelige defekten består i, er ukjent.

Insulinmangelen skyldes at betacellene i Langerhans’ øyer i bukspyttkjertelen ødelegges av kroppens eget immunsystem. Type 1-diabetes regnes som en autoimmun sykdom. Før betacellene ødelegges, opptrer det antistoffer mot cellene (og celle-komponenter) i blodet som uttrykk for starten av en immunologisk prosess. Et hovedspørsmål for mange diabetesforskere er hvorfor immunapparatet – som ellers beskytter oss mot infeksjoner, miljøgifter og kreftceller – gjør denne feilen og angriper eget vev. Nyere forskning har påvist sammenfall mellom virusinfeksjon og utløsning av denne ødeleggende prosessen. Likevel vil bare én av fem personer med den sterkeste kjente genetiske predisposisjonen utvikle type 1-diabetes i løpet av livet.

Hos barn og ungdom utvikles sykdommen hurtig med klassiske symptomer som økt vannlating, tørste, vekttap og uttørring. På dette tidspunktet er mer enn 80 prosent av betacellene døde, slik at sykdomsprosessen har pågått over lang tid før sykdommen kommer til syne.

Insulinmangelen fører ofte til en betydelig forhøyelse av blodsukkeret. Normalt skilles ikke glukose ut i urinen, men når blodsukkermengden når en viss høyde, overstiges nyrenes kapasitet, og urinens glukosemengde øker (glukosuri). Jo flere glukosemolekyler som oppløses og skilles ut i urinen, jo mer væske må utskilles. Derfor øker urinutskillelsen ofte til flere ganger det normale, og dette leder til tørste fordi kroppen vil søke å kompensere for det store væsketapet.

Insulinmangel vil medføre en generell nedbrytning av protein, fett og glykogen. Samlet leder dette til vekttap, uttørring og nedsatt allmenntilstand. På dette tidspunktet kan også dannelsen av ketonlegemer bli så stor at det utvikles en syreforgiftning (ketoacidose). Syreforgiftningen ledsages ofte av kvalme, magesmerter, blussende ansiktsfarge og en karakteristisk måte å puste på, med hurtige og dype åndedrett. Ketonlegemet aceteddiksyre brytes ned til aceton og kan skilles ut med pusten. Dette gir en karakteristisk lukt. På dette tidspunkt i sykdomsprosessen er ofte bevisstheten nedsatt, og pasienten kan gå over i et diabeteskoma med døden til følge. Rask innleggelse og behandling på sykehus er nødvendig.

Diagnosen er lett å stille dersom man reagerer på symptomene. De fleste type 1-diabetikere oppdages tidlig i sykdomsforløpet. Et viktig unntak er type 1-diabetes i voksen alder hvor ødeleggelsen av betacellene kan ta mange år. Det betyr at sykdommen og blodsukkerstigningen utvikles langsomt uten de karakteristiske symptomene som er beskrevet ovenfor. Mange voksne med type 1-diabetes blir først oppfattet som type 2-diabetikere.

Type 1-diabetes kan ikke helbredes. Imidlertid er kontroll på kost og mosjon, i tillegg til inntak av insulin, sentrale i å holde sykdommen under kontroll. Kunsten for den enkelte pasienten er å lære seg den fine balansen mellom matinntak, fysisk aktivitet og insulin.

Det viktigste hjelpemiddelet her er egenmåling av blodsukker. Dette skjer ved at personen med diabetes stikker seg i fingertuppen med en liten nål og på denne måten får frem en bloddråpe. Denne bloddråpen legges an mot en strimmel hvor det oppstår en kjemisk reaksjon. Noen strimler utvikler en fargereaksjon som angir blodsukkernivået, mens andre strimler sitter i små apparater hvor blodsukkerverdien kommer ut på et display i løpet av kort tid. Mange vil ha nytte av å kartlegge blodsukkervariasjonen gjennom døgnet, ved at blodsukkeret for eksempel måles fastende og et par timer etter måltidene en dag i uken.

Ellers måles blodsukkeret i situasjoner hvor man er usikker på verdien. Spesielt viktig er det å måle seg ved mistanke om lavt blodsukker (føling). Utgiftene til lansetter og blodsukkerstrimler dekkes av trygdekontoret («blå resept»), mens avlesningsapparater må bekostes av den enkelte. Et unntak er personer med betydelig nedsatt syn, som kan få spesialapparater dekket av trygdekontoret.

For de fleste vil fastende blodsukkerverdier mellom 5 og 7 mmol/l og verdier ellers gjennom dagen under 10 mmol/l være et ideelt behandlingsmål. Glukose målt i plasma er 8–12 prosent høyere enn i fullblod, som brukes ved egenmålinger. For å unngå forvirring om dette er instrumentene som brukes til egenmåling i Norge, innstilt slik at de gir verdier som om blodsukkeret var målt i plasma.

Type 1-diabetikere bør ha et kosthold som følger retningslinjene til Statens ernæringsråds normalkost. Det vil si at kosten bør være mager (om lag 30 prosent av energien fra fett), rik på karbohydrat (mer enn 50 prosent av energiinntaket) og kostfiber. Sukkerinntaket bør ikke overstige 10 prosent av energiinntaket.

Karbohydratene bør fortrinnsvis komme fra kilder som korn og kornprodukter, ris, pasta, grønnsaker og frukt. Det fettet som inntas, bør fortrinnsvis være plantefett, mens fett fra dyr i størst mulig grad bør unngås. Det er svært viktig å unngå overvekt, fordi insulinet da vil virke dårligere, og det vil være vanskeligere å oppnå tilfredsstillende blodsukkerkontroll.

Sammen med endringene i kosten er regelmessig fysisk aktivitet svært viktig. Muskelaktivitet øker opptaket og forbruket av glukose fra blodet og forsterker på denne måten effekten av det insulin som er til stede. Fysisk aktivitet øker forbruket av energi og vil være med på å motvirke utviklingen av overvekt. Mange undersøkelser tyder på at personer med diabetes som mosjonerer regelmessig, har bedre blodsukkerkontroll enn de som beveger seg lite. Hvordan en bør mosjonere, avhenger av personlige forutsetninger. For noen vil jogging eller idrettsaktiviteter med høy intensitet være naturlig, mens andre velger turgåing, sykling eller svømming. Regelmessig betyr å mosjonere minst tre ganger i uken og holde på i minimum en halv time hver gang. En bør ta i så kraftig at en blir svett.

Insulin er et lite peptid (protein) som vil brytes ned dersom det kommer i magesekken. Det må derfor injiseres i underhuden for å ha virkning. Hos mennesker uten diabetes skiller bukspyttkjertelen hele tiden ut små mengder insulin som dekker kroppens basale behov (basalinsulin). Hver gang vi spiser, kommer det en kraftig, men kortvarig økning i insulinmengden i blodet som svarer til økningen i blodsukkeret. Dette kaller vi ofte måltidsinsulin.

For praktiske formål kan vi dele insulinpreparatene i to hovedgrupper: hurtigvirkende og middels langtidsvirkende insulin.

De fleste typene hurtigvirkende insulin virker etter 30 minutter, har maksimal effekt etter 2 til 3 timer, og virkningen opphører etter 5 til 7 timer. Preparatene må settes om lag 30 minutter før måltid for at virkningen best mulig skal følge blodsukkerstigningen. Det finnes også et hurtigvirkende insulinpreparat som virker umiddelbart og som kan settes samtidig som man spiser. Effekten av dette preparatet er imidlertid kortere enn for de andre (4–5 timer). Hurtigvirkende insulin benyttes i dag som måltidsinsulin, i insulinpumper og ved tilstander med høyt blodsukker hvor det er viktig å få blodsukkeret raskt under kontroll (for eksempel ved febersykdommer og diabeteskoma på grunn av høyt blodsukker).

Middels langtidsvirkende insulin består av en blanding av insulin og proteinet protamin. Insulin og protamin bindes sammen i store komplekser som løses langsomt opp i underhuden. Denne insulintypen virker derfor etter 1 til 2 timer, har maksimal effekt etter 6 til 8 timer, og virkningen opphører etter 12 til 16 timer. Preparatene brukes som «basalinsulin» om natten og eventuelt om dagen. Mange personer med type 1-diabetes benytter et såkalt mangeinjeksjonsregime med hurtigvirkende insulin før hvert måltid og middels langtidsvirkende insulin ved sengetid.

Gjennomsnittlig insulindose i døgnet er mellom 40 og 50 internasjonale enheter hos voksne med type 1-diabetes. Man kan også få ferdige blandinger av hurtigvirkende og middels langtidsvirkende insulin eller blande selv. Insulin settes i dag vanligvis med en insulinpenn eller ferdigfylt sprøyte. Man anbefaler vanligvis at hurtigvirkende insulin settes på magen, mens middels langtidsvirkende insulin settes på låret. Det er viktig at det gis god opplæring i injeksjonsteknikk og at man varierer stikkstedene hele tiden. På denne måten unngås forandringer i underhuden som kan merkes som klumper eller søkk. I områder med slike forandringer vil oppsugingen av insulin bli mer tilfeldig og gi dårligere effekt.

Opplæringsbehovet er stort for personer med type 1-diabetes hvor kost, mosjon og insulin skal balanseres i hverdagen, og i situasjoner som faller utenfor rutinen. Det er derfor behov for et regelmessig kontrollopplegg hos lege, diabetessykepleier og eventuelt klinisk ernæringsfysiolog. Slike team finner man i dag både ved sykehus og i kommunehelsetjenesten. I tillegg til egenkontroll av blodsukker, opplæring og samtaler rundt ulike problemer vil ofte legen måle Hb A_1C (glykosylert hemoglobin), som reflekterer det gjennomsnittlige blodsukkernivået i 8 til 12 uker før prøven ble tatt. Det man måler, er den fraksjonen av hemoglobin som har bundet glukose til seg. Hos ikke-diabetikere går verdien opp til om lag 6 prosent. En person med velregulert diabetes har vanligvis verdier mellom 7 og 7,5 prosent. Ved Hb A_1C over 9 prosent øker risikoen for senkomplikasjoner svært mye og man må intensivere behandlingstiltakene. Behandlingsmålene må sees i relasjon til personens alder og livsprognose. Dette gjelder spesielt ved type 2-diabetes, hvor det er viktig å ikke overbehandle de gamle.

Den eneste bivirkningen ved insulinbehandling er episoder med lavt blodsukker (hypoglykemi). Når blodsukkeret faller under 3 mmol/l, vil de fleste oppleve ubehag som rask puls, uro, svette, hjertebank, sterk sult og angst. Dette kalles ofte føling og varsler om at nå må man spise karbohydrater for å unngå at blodsukkeret synker ytterligere. Dersom en slik advarsel neglisjeres, eller man ikke har denne evnen til å registrere føling, vil det opptre symptomer fra sentralnervesystemet som uro, nedsatt bevissthet, kramper, lammelser og bevisstløshet. Dette kalles insulinsjokk og må behandles med glukose intravenøst.

Sykdommen skyldes en kombinasjon av arvelige faktorer og livsstil. Mennesker som har en mor eller far, søster eller bror med type 2-diabetes, har 40 prosent sjanse til å utvikle sykdommen selv dersom de er fysisk inaktive og utvikler overvekt.

Type 2-diabetes utvikles gjennom et forstadium – nedsatt glukosetoleranse – hvor blodsukkeret ligger i en gråsone mellom det normale og det diagnostiske nivå for diabetes. Biokjemisk finner man ofte en kombinasjon av nedsatt insulinvirkning (insulinresistens) og insulinmangel. Opp til 30 prosent av voksne i vårt samfunn har insulinresistens, men det er bare de som i tillegg utvikler en viss grad av nedsatt insulinproduksjon som får type 2-diabetes. Insulinresistens fører blant annet til at muskel- og fettceller tar opp og bruker mindre glukose enn vanlig. I tillegg vil leveren slippe ut mer glukose til blodet enn normalt, til tross for at blodsukkeret ikke er for lavt. Begge disse mekanismene vil føre til at blodsukkeret stiger. Etter hvert vil insulinproduksjonen hos enkelte, muligens genetisk predisponerte personer ikke lenger kunne kompensere for økt insulinresistens og føre til at pasienten får diabetes.

Begrepet type 2-diabetes er imidlertid en sekkebetegnelse. De fleste har et sykdomsbilde som beskrevet ovenfor, men det finnes også viktige undergrupper. Om lag 5–10 prosent av diabetikere opprinnelig diagnostisert som type 2-diabetes utvikler alvorlig insulinmangel og oppfører seg som en langsomt debuterende type 1-diabetes (LADA – latent autoimmune diabetes of the adult). Personer med LADA har en autoimmun reaksjon mot de insulinproduserende cellene i bukspyttkjertelen. En spesiell undergruppe er MODY (maturity onset diabetes of the young), som er en dominant arvelig diabetes hvor unge mennesker utvikler type 2-lignende diabetes. Denne sykdommen er i dag godt karakterisert i flere undergrupper og skyldes mutasjoner i arvestoffet som påvirker betacellenes evne til å svare adekvat på endringer i blodsukkeret.

Hos personer med type 2-diabetes bør kost og mosjonstiltak være det grunnleggende i behandlingen. Spesielt viktig er vektreduksjon, fordi mer enn 70 prosent er overvektige. Kost- og mosjonsprinsippene er de samme som presentert i forbindelse med type 1-diabetes. Dessverre lykkes man sjelden med kost og mosjon alene. Dersom man følger behandlingsmålene som er presentert tidligere, vil opp mot 90 prosent av mennesker med type 2-diabetes ha behov for medikamentell tilleggsbehandling i løpet av noen få år.

Man starter normalt opp med blodsukkersenkende tabletter, og her finnes tre ulike alternativer. Akarbose er et legemiddel som virker inne i tarmen og hemmer nedbryting og oppsuging av karbohydrater fra tarmen. Dette gjør at blodsukkerstigningen etter måltidene blir lavere. Metformin bedrer virkningen av det insulin som er til stede og vil i dag være førstehåndsvalg hos de overvektige. Glitazoner (tiazolidindioner) fører også til økt insulinfølsomhet, men har et annet virkningsprinsipp enn metformin. Gruppen sulfonylureaderivater (glibenklamid, glipizid, glimepirid) stimulerer betacellene til å lage mer insulin. Ofte vil det være aktuelt å kombinere ulike typer blodsukkersenkende tabletter.

Det er utviklet legemidler av typen SGLT2-hemmere. Disse gjør at sukkeret blir skilt ut sammen med urinen, med lavere blodsukker som resultat. Kroppen har et hormonsystem som gjør at insulinutskillelsen ved måltid starter straks, dette systemet kan fremmes med en DPP-4-hemmer eller ved tilførsel av en glukagonlignende peptid-1-analog.

Mange personer med type 2-diabetes vil ende opp med insulinbehandling på samme måte som ved type 1-diabetes fordi tablettbehandlingen svikter etter noen år. Glitazoner kan eventuelt prøves i kombinasjon med annen tablettbehandling i stedet for insulin. Kombinasjoner av insulin og blodsukkersenkende tabletter, spesielt metformin, kan også brukes.

Kombinasjonen av nerveskade og nedsatt blodstrøm til føttene gjør at mange mennesker med diabetes har høy risiko for fotsår. Slike fotsår kan oppstå uten at vedkommende kjenner det på grunn av nedsatt smertesans. Et høyt blodsukker gir også økt infeksjonstendens, og dette fører fort til betennelse i sår på føttene. Dersom en slik tilstand ikke kommer raskt til behandling, kan infeksjonen spre seg i foten og føre til gangren (koldbrann). Om lag halvparten av de amputasjoner som utføres i Norge, gjøres på diabetikere. De fleste fotsår kan unngås ved at man identifiserer de personene som har høy risiko og sørger for opplæring i forebyggende fotpleie og nødvendig kontroll og oppfølging.