iskemi

Forsnevring av arterier skyldes nesten alltid aterosklerose (åreforkalkning). Dette er en betennelsessykdom med fettavleiring innerst i arterieveggen og som fører til at den normalt tynne indre hinnen (intima) i arterien blir tykkere. Dermed reduseres arteriens diameter, og det blir mindre plass til blodet. På denne måten oppstår det iskemi.

Aterosklerose oppstår oftest på steder der arteriene deler seg. Man antar at turbulens på delingssteder disponerer for skader i intima med påfølgende betennelse. Røyking, høyt blodtrykk, høyt fettinnhold (hyperkolesterolemi) eller ugunstig sammensetning av fettholdige molekyler i blodet, arvelige faktorer og inaktivitet bidrar til sykdomsutviklingen. Alder er også en bidragende faktor, da de aller fleste får aterosklerose i større eller mindre grad når de blir eldre.

De vanligste stedene å få aterosklerose er i hjertets koronararterier, i halsarteriene der indre og ytre arterie til hjernen deler seg, ved avgangssteder for arteriene til nyrene og mage-tarmkanalen, og der hovedpulsåren (aorta) deler seg til bekken- og lårarterier. Dersom en arterie forsnevres i så stor grad at blodet ikke kommer videre, oppstår infarkt. Dette kan skje i hjertet, hjernen, nyrene, mage-tarmkanalen og andre organer.

Iskemi kan også oppstå dersom blodårene trekker seg sammen, og særlig om personen også har anemi. Organer kan bli mer utsatt for skade ved en kombinasjon av lav blodforsyning og lavt oksygeninnhold. Et eksempel på dette er personer som har hjertekrampe (angina pectoris). De har økt risiko for hjerteinfarkt dersom de samtidig har anemi.

Betennelsen knyttet til aterosklerose kan føre til at det felles ut kalk (kalsium) som danner såkalte plakk (etter fransk plaques, 'flekk') som gjør arterien stivere. Slike plakk kan være synlige ved radiologiske undersøkelser. Plakk kan over tid øke i størrelse og gi forsnevring i blodåren og begrense blodgjennomstrømningen. Plakk kan også sprekke, det kan da føre til blodlevring (trombe) og avstengning av blodkaret. Deler av plakket eller tromben kan løsne og føres videre med blodstrømmen til mindre arterier. Dette kalles embolus. Hvis flere deler løsner, kalles de embolier. Dersom en embolus fester seg i en arterie, vil det som oftest oppstå infarkt i den delen av organet som arterien forsyner. Dette kan skje i hjernen, nyrene, tarmen og andre organer.

Atrieflimmer, aneurisme på venstre hjertekammer og mekanisk hjerteklaff er tilstander gir økt risiko for blodlevring og er en annen viktig kilde til embolus.

Ved diabetes kan det oppstå en variant av aterosklerose som også gir iskemi. I motsetning til ved den øvrige aterosklerosen, skjer forandringene hovedsakelig i de minste arteriene og der disse går over i kapillarer, i arteriolene. Disse svært små blodårene får gjerne en diffust fortykket vegg, der en type sukkermolekyler har avleiret seg. Man vet ikke nøyaktig hvordan dette skjer, men personer med dårlig regulert diabetes og høyt blodsukkernivå er mer utsatt for slik skade. De organene som vanligvis blir mest skadet, er øynene (netthinnen) og nyrene.

Dersom man klemmer av en arterie, vil det ganske raskt oppstå iskemi i de organene eller kroppsdelene arterien forsyner. Dette kan gjøres kortvarig i forbindelse med operasjoner og for å stanse blødninger. Avklemmingen må ikke foregå så lenge at det kan oppstå infarkt.

Hjertekrampe og hjerteinfarkt er grader av samme sykdom. Hjertekrampe skyldes iskemi i hjertemuskelen, og hvis den ikke behandles eller går tilbake av seg selv innen en viss tid (vanligvis 30 minutter), vil det utvikle seg hjerteinfarkt i det iskemiske området.

Symptomene ved hjertekrampe/hjerteinfarkt er svært sterke brystsmerter, ofte med utstråling til halsen eller venstre arm, kvalme og noen ganger frostfølelse. Symptomene kan variere, også mellom kvinner og menn. Sykdommen skyldes nesten alltid aterosklerose i hjertets koronararterier.

Hjerneslag skyldes oftere blodpropp enn blødning. Omtrent én tredjedel av alle hjerneslag skyldes blodpropper som er løsnet fra plakk eller levret blod i halsarteriene. Blodproppene forårsaker iskemi i det området som den tilstoppede arterien forsyner, og det utvikler seg temmelig raskt til infarkt hvis blodproppen ikke løsner opp.

Drypp (transitoriske iskemiske anfall, TIA) kan være forløpere til hjerneslag og antas å skyldes forbigående iskemi i enkelte områder av hjernen. De kan arte seg som forbigående følelse av å miste synet, kraft i armen eller vansker med å si det man ønsker.

Symptomgivende kronisk tarmiskemi gir magesmerter, spisevegring og vekttap, men det er sjeldnere smerter når man ikke inntar mat. Diagnosen kan være vanskelig å stille, da magesmerter kan ha mange årsaker. Akutt iskemi oppstår når sirkulasjonen i tarmen blir så dårlig at det blir infarkt i tarmen. Årsaken til iskemien kan være aterosklerose i arteriene som fører til tarmen, men den kan også oppstå akutt dersom et plakk eller del av levret blod i aorta har løsnet og satt seg fast ved et delingssted (embolus). Akutt tarmiskemi er svært smertefullt og er en livstruende tilstand som krever rask behandling.

Lungene er mindre utsatt for irreversibel skade enn mange andre organer fordi de også har blodforsyning via bronkiene. Derfor oppstår det sjelden iskemi i lungene.

Det som oftest forårsaker redusert blodgjennomstrømming i lungene er løsnede trombedeler fra andre større vener og som kan nå lungene via hjertets høyre halvdel. Når disse er store og tilstopper de store lungearteriene (lungeembolisme), oppstår en akutt alvorlig iskemi som er dødelig.

Tromber kan også oppstå lokalt i lungene, men dette er langt sjeldnere. Aterosklerose i lungene er også sjelden og skyldes som oftest økt trykk i lungekretsløpet.

Ekstremitetene, særlig beina, kan også rammes av iskemi. Den folkelige betegnelsen er «røykebein», mens danskene gjerne kaller det «vindustittersyke» om personer som har iskemi i beina og som trenger å stoppe opp med jevne mellomrom for å minske behovet for oksygen. Iskemien gir smerter som kommer ved anstrengelse slik som gange, og går over når man stopper fordi oksygenbehovet da reduseres. Dersom blodforsyningen til beina blir svært nedsatt vil man også kunne ha smerter ved hvile eller utvikle sår eller koldbrann på føttene.

Andre organer som kan rammes av iskemi er nyrene og milten. Det er ukjent om iskemi i disse organene som ikke er alvorlig nok til å gi infarkt, gir symptomer. Infarkt kan gi smerter også fra disse organene.

Alle med erkjent symptomgivende aterosklerose er anbefalt å bruke kolesterolsenkende medisiner og en blodplatehemmer. Disse medisinene hemmer kolesterolproduksjonen og reduserer risiko for blodpropp ved å påvirke blodplatene, men har også en betydelig betennelsesdempende effekt. Aterosklerose anses i dag som en betennelsestilstand. Hensikten med behandling er å forhindre videre utvikling av aterosklerose og redusere risiko for nye hendelser som blant annet hjerteinfarkt og slag. Sykdommer som diabetes og høyt blodtrykk øker risiko for aterosklerose og bør også behandles. Det samme gjelder livsstilsfaktorer som røyking, overvekt og inaktivitet.

Atrieflimmer og aneurisme på venstre hovedkammer økt risiko for embolus og ofte vil det være grunn til å gi antikoagulasjonsbehandling for å hindre at blodet levrer seg i hjertekamrene. Dersom man har fått satt inn en mekanisk hjerteklaff vil det alltid være behov for antikoagulasjonsbehandling.

For å bedre sirkulasjonen i den rammede blodåren er det i hovedsak tre muligheter:

1. Gjennom en tilgang i lysken kan en via et kateter utvide eller gjenåpne en forsnevret eller avstengt blodåre ved å blokke den ut (PTA), med eller uten tillegg av stentbehandling.
2. Åpne opp selve blodåren og rense ut forandringene (trombendarterektomi) eller gjøre en bypass-operasjon for å lede blodet forbi området med forsnevret eller avstengt blodåre.
3. Embolus kan fjernes ved hjelp av et Fogarty-kateter og/eller trombolyse. Ved trombolyse gis det via et kateter fibrinolytisk behandling direkte inn i den rammede blodåren for å løse opp embolusen.