legeundersøkelse

Felles for de fleste legeundersøkelser er at de starter med at legen snakker med den aktuelle personen for å få et inntrykk av hva som ligger til grunn for ønsket om en undersøkelse. Dette kalles å ta opp sykehistorien (anamnesen). En fullstendig sykehistorie, slik den fremkommer i fullstendige sykehusjournaler, omfatter en presisering av pasientens problem, sykdommer i familien, sosiale forhold, tidligere sykdommer, detaljer om den aktuelle tilstanden, opplysninger om naturlige funksjoner som matlyst, avføring, søvn, vannlating og menstruasjon samt et sammendrag av den behandling pasienten har fått hittil.

Med grunnlag i sykehistorien bestemmer legen hvor omfattende den kliniske undersøkelsen skal være. Selve undersøkelsen foretas etter en prosedyre som er tilpasset pasienten og situasjonen.

En fullstendig klinisk undersøkelse ved innleggelse i sykehus omfatter vurdering av allmenntilstand, førlighet, bevissthetstilstand og måling av høyde og vekt. Dessuten vil man vanligvis måle temperatur, blodtrykk, puls- og respirasjonsfrekvens samt vurdere huden. Deretter undersøker man kroppen ved å se etter ytre tegn (inspeksjon), kjenne etter underliggende strukturer (palpasjon) og lytte etter lyder fra indre organer som lungene, hjertet, blodårer og tarmer (auskultasjon). Legen kan også bruke fingrene til å tromme på huden over organer som til vanlig har mye luft i seg (perkusjon). Perkusjon er med på å gi legen et bilde av organenes avgrensning og om det er tilkommet innhold som for eksempel betennelsesvæske i organet. Dette gjøres systematisk kroppsdel for kroppsdel.

Ved hjelp av enkle instrumenter, for eksempel reflekshammer og nåler, kan man vurdere nervesystemets funksjon. Ved hjelp av andre instrumenter, for eksempel rektoskop, oftalmoskop og otoskop, kan man se inn i kroppsåpningene samt øyne og ører. Den kliniske undersøkelsen suppleres nesten alltid med laboratorieundersøkelser av urin og blod eller med mer spesialiserte undersøkelser, for eksempel med billeddiagnostikk (røntgenundersøkelse, ultralyd, CT, MR ). Det er også vanlig å undersøke celler og vev (histologiske eller cytologiske prøver) eller å gjennomføre fysiologiske undersøkelser, som EKG eller lungefunksjonsprøver (spirometri).

Etter undersøkelsen skal opplysninger fra anamnesen og den kliniske undersøkelsen samt funn ved tilleggsundersøkelser dokumenteres i pasientjournalen.

• sykehistorie
• lege