tuberkulose

Tuberkulose kan være lokalisert til forskjellige organer, men angriper oftest lungene. Sykdommen overføres hovedsakelig ved dråpesmitte fra en pasient med lungetuberkulose. Ved innånding føres tuberkelbakteriene ned i lungenes alveoler. Der formerer bakteriene seg i makrofagene, og det oppstår en liten betennelsesknute som gjerne kalles primærfokus. I løpet av noen dager sprer bakteriene seg til lymfeknuter ved lungeroten (hilus pulmonis), der de fremkaller betennelse i og forstørrelse av lymfeknutene (hilusadenitt).

Et primærfokus med tilhørende lymfeknuter kalles ofte et primærkompleks. I de fleste tilfeller vil den smittede mobilisere et effektivt cellulært immunforsvar mot tuberkelbakteriene, noe som fører til tilheling av primærkomplekset med bindevevsdannelse, som det forholdsvis ofte slår seg ned kalk i. Et slikt forkalket primærkompleks er et ikke uvanlig funn hos eldre mennesker og indikerer at vedkommende hadde en tuberkuløs infeksjon i sin barndom eller ungdom. Selv om sykdommen stanser opp i dette primærstadiet, betyr ikke det nødvendigvis at alle bakteriene er drept. Bakteriene kan gå inn i en slags dvaletilstand, men dersom den infiserte senere i livet får svekket sitt immunforsvar (for eksempel på grunn av høy alder eller hiv-infeksjon), hender det ikke sjelden at bakteriene begynner å formere seg og gir sykdom.

En stor del av tuberkulosetilfellene vi ser i Norge i dag er hos eldre som gjennomgikk sin primærinfeksjon for flere tiår siden. Hos et mindretall av de som blir smittet, utvikler sykdommen seg videre fra primærstadiet til aktiv lungetuberkulose eller sykdom i andre organer og gir såkalt ekstrapulmonal tuberkulose. De siste årene har om lag en tredjedel av diagnostiserte tuberkulosepasienter i Norge hatt ekstrapulmonal tuberkulose, oftest i lymfeknuter og urinveier. Andre organer hvor man ikke sjelden ser tuberkulose er lungesekken, sentralnervesystemet, bukhinnen, ben og ledd og i huden. Hos pasienter med sterkt nedsatt immunforsvar kan bakterien spres i stort antall med blodet til mange organer. Denne sykdomsformen, som kalles miliærtuberkulose, er i dag sjelden i Norge.

Primærinfeksjonen forløper ofte uten vesentlige symptomer. Også ved aktiv lungetuberkulose kan symptomene til å begynne med mangle, men etter hvert vil de fleste pasienter få symptomer som hoste, ekspektorat, slapphet, avmagring, feber og nattesvette. Ved ekstrapulmonal tuberkulose vil sykdommens lokalisasjon avgjøre symptomer og sykdomstegn. For eksempel vil pasienter med tuberkuløs meningitt ha typiske meningittsymptomer som hodepine, feber, nakkestivhet og uklarhet, men sykdomsforløpet har en langsommere utvikling og en mer kronisk karakter enn ved andre bakterielle meningitter. Pasienter med miliærtuberkulose er høyfebrile og alvorlig syke, og uten behandling er sykdommen alltid dødelig.

Tuberkulose er i dag et av verdens store helseproblemer, til tross for at det finnes effektive metoder og midler til å bekjempe infeksjonen. En regner med at en tredjedel av verdens befolkning er infisert med Mycobacterium tuberculosis, og at 1,6 millioner mennesker dør av tuberkulose hvert år. Frem til 1985 var det i et stort antall land et fall i forekomsten av tuberkulose, men i mange land, særlig i Afrika, ble det i løpet av 1980- og 1990-tallet diagnostisert et økende antall tilfeller. Hiv-epidemien er en viktig årsak til denne utviklingen. Hiv-infeksjonen reduserer det cellulære immunforsvaret, noe som gir tuberkelbakterier som ligger «i dvale» etter primærinfeksjon, anledning til å formere seg og gi sykdom. I mange afrikanske land er tuberkulose den viktigste dødsårsak hos aids-pasienter.

I 2006 ble det i Norge meldt 296 tilfeller av tuberkuløs sykdom, og antallet har gjennom noen år ligget der omkring. Om lag to tredjedeler av tuberkulosepasientene hadde sykdommen i lungene. Andelen utenlandskfødte tuberkulosepasienter har økt de siste årene, og flertallet (om lag 75 prosent) av dem som får tuberkulosediagnosen i Norge, er født i andre land. Tilsiget av tuberkulosepasienter som er født og oftest smittet i utlandet, er nok hovedårsaken til at antall tuberkulosetilfeller ikke har falt nevneverdig de siste 20 årene. Personer av norsk herkomst som får tuberkulose, er å finne blant eldre mennesker som ble smittet mange år tilbake, og som utvikler aktiv sykdom når alderen gjør at immuniteten svekkes. Hiv-epidemien har ikke hatt noen betydning for antall tuberkulosetilfeller i Norge.

I det forebyggende tuberkulosearbeidet spiller kommunelege og helsesøster sentrale roller, men arbeidet må gjøres i samarbeid med de regionale helseforetakene, Nasjonalt folkehelseinstitutt, Statens helsetilsyn og Sosial- og helsedirektoratet. Arbeidet skal utføres i henhold til bestemmelser i smittevernloven og veiledninger utarbeidet av Statens helsetilsyn og Nasjonalt folkehelseinstitutt. Særskilte regler gjelder for kontroll av spesielle grupper som blant annet helsepersonell, lærere og skoleelever. Tidligere ble skjermbildefotografering av store befolkningsgrupper betraktet som et viktig ledd i kampen mot tuberkulose. Nå er denne politikken for lengst forlatt, og den selektive skjermbildefotograferingen man driver i dag, tar sikte på å undersøke grupper i befolkningen som til enhver tid må antas å ha størst risiko for å være eller bli smittet, for eksempel innvandrere. Hvilken rolle BCG-vaksinasjon har spilt og spiller i kampen mot tuberkulose er ikke lett å avgjøre. Best effekt har vaksinen mot tuberkuloseinfeksjon hos barn i første leveår. Frem til 1995 var BCG-vaksinasjon påbudt til alle 12–14-åringer, men dette er nå en frivillig vaksinasjon i likhet med alle andre vaksiner.

Om en person er smittet med Mycobacterium tuberculosis kan i en viss grad påvises ved tuberkulinprøve (se tuberkulin.) Tuberkulintesten kan i dag suppleres med en immunologisk in vitro test, som man håper vil gi mer nøyaktig informasjon enn hudtesten. Mistanke om aktiv tuberkuløs sykdom får man ofte ut fra sykehistorie og kliniske funn. Ved lungetuberkulose vil røntgenbilde av lungene ofte gi sterke diagnostiske holdepunkter. Påvisning av tuberkelbakterier ved mikroskopering av ekspektorat eller annet egnet materiale vil i de fleste tilfeller være diagnostisk for tuberkulose, men definitivt bevis for diagnosen får man først etter dyrking og biokjemisk identifikasjon av bakteriene. Fordi tuberkelbakteriene vokser langsomt, tar denne identifikasjonsprosedyren vanligvis minst fire uker. Innføring av PCR-teknikk har imidlertid ført til betydelig raskere diagnostikk.

Tuberkulose behandles i dag med medikamenter. Kirurgi er nødvendig i sjeldne tilfeller. Vanligvis bruker man en kombinasjon med tre medikamenter de første to måneder, og rutinemessig kombinerer man rifampicin, isoniazid og pyrazinamid. Deretter går man over til duobehandling med rifampicin og isoniazid i minst fire måneder. Ved tuberkulose i spesielle organer som for eksempel i hjernehinnene (meningitt), har man litt andre behandlingsopplegg. Står man overfor pasienter som kan være eller er infisert med resistente stammer, har man et behandlingsproblem, idet man må bruke flere og mindre effektive reservemidler over lang tid.

Mange stammer av Mycobacterium tuberculosis er i dag resistente mot ett eller flere av de vanlig brukte medikamentene (jamfør resistens), og resistensproblemene ved tuberkulose er på verdensbasis et stort problem. Resistensutvikling, som skyldes mutasjoner i bakteriene, er i overveiende grad et resultat av dårlig opplegg for kontroll og behandling av pasientene. Når bakteriene er motstandsdyktige mot begge de to hovedmedikamentene isoniazid og rifampicin, betegner man bakteriene som multiresistente. Problemet med resistente stammer er spesielt stort i de land som tidligere utgjorde Sovjetunionen, for eksempel Latvia, Estland og Russland, men mange land i Asia, Afrika og Amerika har også i betydelig grad dette problemet. I Norge har vi også isolert stammer som ikke påvirkes av våre rutinemidler, og stammer som ikke er følsomme for isoniazid er ingen sjeldenhet, men heldigvis er det lenge mellom hver gang man finner multiresistente stammer.

I 2006 kom det rapporter om tuberkulosebakterier som ingen av de vanlige tuberkulosemedikamentene virker mot. Pasienter infisert med slike bakterier (extensively drug-resistant Mycobacterium tuberculosis (XDR-TB)) har rask progresjon av sykdommer og meget høy dødelighet. Slike bakterier er (2007) blitt påvist flere steder i verden. Øker dette problemet står vi virkelig overfor dramatiske og skremmende problemer.

• tuberkulose – veterinærvitenskap

• Pasientbrosjyre om tuberkulose fra Helsebiblioteket.no