strålebehandling

Strålebehandling er medisinsk behandling ved hjelp av ioniserende stråling. Strålebehandling er en viktig del av moderne kreftbehandling, og omfatter en rekke forskjellige tekniske metoder for å oppnå høy stråledose i svulstene.

Faktaboks

Også kjent som: stråleterapi, radioterapi

Strålebehandling i Norge blir utført ved onkologiske avdelinger ved regionsykehusene og ved noen sentralsykehus.

Strålebehandling ble tidligere brukt også ved tilstander som leddplager og hudlidelser. Dette brukes så å si ikke mer, fordi andre og mer effektive behandlingsformer er blitt tilgjengelig, og fordi risikoen for langtidsbivirkninger ikke står i forhold til gevinsten.

Stråling som kreftbehandling

Ulike svulsttyper har forskjellig følsomhet for stråling. Både små svulster og mikroskopisk spredning rundt en primærsvulst er lettere å helbrede enn større svulster. Derfor gir man ofte strålebehandling som lokal sikring etter at en større primærsvulst er fjernet med kirurgi. Med tillegg av nærstråling (brakyterapi) kan også større svulster få en så høy stråledose at det er større sjanse for helbredelse uten at normalvevet blir tilsvarende skadd.

Strålebehandling har en lokal effekt bare der strålingen treffer. Den vil ikke påvirke områder som ikke blir bestrålt (fjernspredninger). Likevel blir strålebehandling ofte brukt ved langtkommen sykdom for å lindre smerter, sår, blødning, sjenerende hevelse fra svulster og så videre. Derfor har over halvparten av alle kreftpasienter behov for strålebehandling på et eller annet tidspunkt.

Virkningsmekanismer

Ioniserende stråling er røntgenstråling med mye energi (fotoner) eller elementærpartikler (elektroner, protoner og andre) som er akselerert til høy hastighet. Ioniserende stråling skaper spesielle kjemiske reaksjoner i DNA-et og andre viktige strukturer i kreftceller og i normale celler i kroppen. Man regner med at DNA-skade er viktigst i kreftbehandlingen.

Kreftceller skades ofte mer enn friske celler fordi kreftcellene har mistet en del av de omfattende reparasjonsmekanismene kroppens normale celler har (se DNA-reparasjon). Friskt vev har flere mekanismer for å hindre eller redusere de skadelige effektene av ioniserende stråling.

Ved en vanlig stråledose vil hver av de normale cellene og kreftcellene i svulstområdet i gjennomsnitt få om lag 10 000 enkeltskader i DNA-et. De normale cellene klarer stort sett å reparere disse skadene innen cirka seks timer, mens over 90 prosent av de strålefølsomme kreftcellene dør av hver stråledose. Det er imidlertid store forskjeller mellom forskjellige typer normalvev og mellom forskjellige typer kreftsvulster.

Utfordringer

Utfordringene med strålebehandling er å velge ut de pasientene som vil ha best nytte av strålebehandlingen og å oppnå riktig lokalisering og størrelse av strålefeltene. Det er også viktig å gi en stråledose som gjør at kreftsvulsten og risikoområder for spredning utsettes for tilstrekkelig stråledose til å drepe alle kreftceller samtidig som man unngår flest mulige bivirkninger fra normalvev.

Det kan være vanskelig å finne den dosen som gir best resultat med minst komplikasjoner. Det hender at en «vellykket» strålebehandling gjør at pasienten overlever lenge nok til at bivirkninger av behandlingen blir plagsomme.

Bruk

Strålebehandling benyttes både som ledd i helbredende kreftbehandling og for å oppnå lokal kontroll og lindring i området rundt primærsvulsten og ved plagsom spredning.

Stråling gis ofte etter en kreftoperasjon. Da bestråles operasjonsområdet og tilgrensende lymfeknuter. Slik strålebehandling er for å drepe mikroskopiske rester og spredning fra kreften. Strålebehandling er medvirkende til resultatet hos cirka 40 prosent av alle som helbredes for kreft, og bedrer smerter og andre plager hos 40–90 prosent av dem som får lindrende strålebehandling. Totalt sett regner man med at om lag halvparten av alle kreftpasienter vil ha nytte av strålebehandling i én eller flere faser av sykdomsforløpet.

Vurdering av nytte

Det er mange faktorer som avgjør om strålebehandling vil ha god effekt: type og utbredelse av kreftsykdom, hvor godt tilgjengelig tilstanden er for kreftoperasjon, bruk av andre behandlingsformer, samt alder og allmenntilstand.

Man vil så langt det er mulig unngå strålebehandling av barn ettersom risiko for vekstforstyrrelser og andre langtidsbivirkninger er mer uttalte hos barn.

Apparater og metoder

Strålebehandling gis oftest som ytre stråling, hvor strålingen kommer som et kjegleformet strålefelt fra en strålekilde cirka 0,2 til 1,2 meter fra hudoverflaten.

Elektronstråling

Ytre stråling gis vanligvis med en lineærakselerator (linak). I en linak akselereres elektroner til høy hastighet ved hjelp av mikrobølger. De akselererte elektronene kan brukes direkte som elektronstråling (betastråling), hvor elektronstrømmen treffer pasienten og igangsetter ioniserende kjemisk skade direkte i cellene.

Elektronstråling absorberes relativt jevnt i et område på noen centimeter fra hudoverflaten (avhengig av elektronhastigheten) og avtar så raskt i effekt. Ved å tilpasse energien (elektronhastigheten) kan man dermed oppnå god stråledose i definerte øvre lag av bestrålt område og liten strålebelastning i dypere organer.

Røntgenstråler med høy energi

En linak kan også gi høyenergetisk røntgenstråling, også kalt fotonstråling eller gammastråling. Disse strålene gir god dybdevirkning og relativt liten stråledose øverst i hudlaget. Dette vil skåne huden.

Røntgenstrålingen dannes ved at akselererte elektroner treffer en metallplate hvor det dannes elektromagnetisk stråling i røntgenspekteret. Dette skjer når elektronene treffer metallatomer og bremses ned. Denne røntgenstrålingen brukes oftere enn elektronstråling ved ytre strålebehandling.

Røntgenstråler med lav energi

Røntgenstråling av lavere energi kan man også få fra røntgenbehandlingsapparat. I slike apparater akselereres elektronene ved hjelp av et enkelt elektrisk spenningsfelt og lager bremsestråling fra et metallmål. Disse røntgenstrålene har relativt sett lite energi. Slik stråling brukes mest til behandling av hudkreft.

Nærbestråling

Ved enkelte krefttilstander kan man oppnå best effekt ved nærbestråling (brakyterapi). Dette foregår ved at en strålekilde føres inn mot svulstområdet ved hjelp av fleksible rør eller tråder. Strålekilden kan føres inn i hulrom i kroppen ved såkalt intrakavitær bestråling, for eksempel for bestråling av kreft i livmorhulen eller i spiserøret.

Interstitiell stråling

Man kan også sette tråder, små nåler eller perler med radioaktivt materiale inn i selve svulsten, såkalt interstitiell strålebehandling.

En annen form for strålebehandling baseres på at man fører radioaktive isotoper inn i kroppen som drikke eller inn i blodbanen. Dette gjelder ved svulster som enten tar opp den radioaktive isotopen direkte, for eksempel vil visse typer skjoldbruskkjertelkreft ta opp radioaktivt jod. Stråling kan også festes til næringsemner eller antistoffer som binder seg til kreftceller mer enn til normale celler. Behandling med radioaktivt jod benyttes også i behandling av hypertyreose.

Stråling utenfor kroppen

Ved stråling utenfor kroppen (såkalt ekstrakorporal bestråling) strålebehandler man blod som er tatt ut av kroppen for å svekke eller drepe hvite blodceller. Dette er mest brukt for blodgiverblod før det gis til immunsvekkede pasienter for å unngå at de fremmede hvite blodcellene skal angripe celler i kroppen til den som får blodet. Ekstrakorporal bestråling av eget blod, som så føres tilbake igjen, kan også benyttes ved enkelte autoimmune sykdommer eller leukemi for å inaktivere hvite blodceller.

Fremgangsmåte

CT

Etter kartlegging av kreftsykdommens utbredelse undersøker man det aktuelle kroppsområdet med CT. Om nødvendig fikseres pasienten med individuelt tilpasset støttesystem eller maske slik at aktuelle områder beveger seg minst mulig. CT-bildene overføres til et doseplansystem, hvor man ved hjelp datamaskiner fremstiller de aktuelle kroppsområdene og svulsten.

Stråledose og strålefelt

Legen bestemmer det området i kroppen som skal bestråles til den stråledose man ønsker skal omslutte svulsten (målvolumet), samt de organer som ikke må få strålebelastning ut over et kritisk nivå. Stråledosen angis i gray (Gy). Forskjellige kombinasjoner av strålefelt kan prøves ut ved grafisk datasimulering inntil man oppnår best mulig dosefordeling av strålingen med høy nok dose i svulstområdet og akseptable maksimaldoser i de normalorganene som er mest utsatt for stråleskade.

Man gir vanligvis strålingen inn mot svulsten fra flere retninger. Man kan forme dosefordelingen ytterligere ved å sette blokker og kiler av tungmetall inn i strålefeltene, for eksempel en blokk i midtlinjen som reduserer stråledosen til ryggmargen fra det strålefelt som gis bakfra. Resultatet av slike utblokkinger beregnes også av datamaskinen, slik at kompliserte feltoppsett kan bestemmes med utprøvning av flere alternativer uten at pasienten deltar direkte eller utsettes for stråling.

Rotasjonsbehandling

Ved enkelte strålebehandlingssentre benyttes også såkalt rotasjonsbehandling eller pendelbestråling. Strålebehandlingsmaskinen roteres da i en bue eller pendelbevegelse med selve svulstområdet som sentrum for stråleknippet under buebevegelsen. På denne måten spres strålebelastningen på normale organer, mens selve svulstområdet får en høy strålebelastning.

Ved å «skreddersy» strålefeltene slik at høy stråledose omslutter et uregelmessig svulstområde så nøye og tilpasset (konformt) som mulig, kan man oppnå såkalt konformasjonsbestråling av målområdet i pasienten. Utviklingen av moderne strålebehandling går i retning av å legge mye arbeid og ressurser i å oppnå en slik optimalisering av dosefordelingen, med mest mulig høy og homogen bestråling av svulstområdet, og lavest mulig strålebelastning på normalvevet omkring.

Den endelige kontroll, og eventuelt tilpasning av strålefeltene, utføres så med pasienten i en simulator, hvor man ved hjelp av lysfelt på huden, røntgengjennomlysning av pasienten og et koordinatsystem i rommet, markert med laserlys, kan se at de forskjellige feltene dekker svulstområdet, og at riktige anatomiske strukturer er inkludert eller blokket ut (skjermet) av strålefeltene. Inngang for strålefeltene markeres med tusj på pasientens hud eller på den plastmasken pasienten er fiksert med. Ved enklere type strålebehandling bestemmer man strålefeltene direkte på simulatoren uten doseplan på forhånd.

Strålebehandlingsapparatet

De geometriske spesifikasjonene (feltstørrelse, vinkler, avstand fra strålekilde til hud eller midtpunkt i målvolumet) overføres fra doseplansystemet og/eller simulatoren til selve strålebehandlingsapparatet.

Dette apparatet er plassert i en strålebunker, som er så godt skjermet at ingen farlig stråling slipper ut. Pasienten må være alene inne i bunkeren under selve strålebehandlingen, men hver behandling (felteksponering) tar vanligvis bare cirka ett minutt. Mesteparten av tiden under apparatet går med til å innstille strålefeltene helt nøyaktig. Man kan få en billedmessig fremstilling av strålefeltet i forhold til pasientens skjelett via detektorsystemer, og pasienten og behandlingsmaskinen er videoovervåket under selve bestrålingen.

Strålefraksjoner

Strålebehandling deles nesten alltid opp i en serie av strålefraksjoner. Vanligst er bestråling av alle felt én gang daglig, fem dager i uken i til sammen 10–39 strålefraksjoner. Hver strålefraksjon mot målvolumet er vanligvis 1,5–3 Gy (hyppigst 2 Gy) til totaldose 30–78 Gy.

Den medisinske effekten av bestråling avhenger sterkt av både samlet stråledose (totaldose), stråledose for hver fraksjon, antall fraksjoner, total tid for strålebehandling, samt størrelse og lokalisering av strålefelt.

Bivirkninger

Pasienten merker vanligvis ingen ting under selve bestrålingen. Noen timer etterpå kan man merke litt slapphet, og i noen tilfeller kvalme, avhengig av stråledose og hvilke organer og volum som er bestrålt.

Mot slutten av stråleserien vil mange pasienter få ubehagelig sårhet i hud eller slimhinner og/eller andre tegn på akutt stråleskade. Disse bivirkningene vil vanligvis avta og bli borte i løpet av uker til få måneder etter avsluttet bestråling.

Det kan imidlertid komme tegn på kronisk stråleskade fra måneder til mange år etter bestrålingen i form av forskjellig vevsskade. Hovedårsaken til slike senskader er at celler i blodårevegger skades, og at skaden først kommer til syne når disse cellene fornyer seg ved celledeling.

Kreftceller i bestrålt område vil skades for hver strålefraksjon, men det kan ta noe tid før kreftsvulsten skrumper eller forsvinner helt. Litt forenklet kan man si at (akutte) bivirkninger ofte kommer først, og at de gunstige effektene på kreftsvulsten ofte viser seg senere.

Strålebehandling kan i sjeldne tilfeller skape ny kreftsykdom i eller ved bestrålt område inntil mange tiår senere. Dette skyldes DNA-skade i normale celler i området, som altså over lang tid kan gi opphav til kreftsvulst.

Les mer i Store norske leksikon

Kommentarer

Kommentaren din publiseres her. Fagansvarlig eller redaktør svarer når de kan.

Du må være logget inn for å kommentere.

Fagansvarlig for Strålebehandling

Thale Kristin Olsen

lege og forsker, Uppsala universitet