overdiagnostikk

Ved overdiagnostikk får en person identifisert en tilstand som potensielt kunne ført til sykdom eller død, men som ikke vil gjøre det. Man identifiserer altså en tilstand som man ellers ville dødd med, men ikke av.

Begrepet overdiagnostikk brukes i snever forstand for å beregne andel unødvendig diagnostikk på befolkningsnivå. Samtidig brukes det i vid forstand som et samlebegrep for ulike former for feilaktig diagnostikk. Betegnelsen overdiagnostikk har en rekke synonymer, men også flere beslektede termer, som kan virke forvirrende. Synonymer inkluderer overdeteksjon, pseudosykdom, klinisk irrelevante tilstander, indolent sykdom, latent sykdom og Lanthanisk sykdom.

Overdiagnostikk er ikke det samme som et falskt positivt testsvar (se tabell). Et falskt positivt testsvar er falskt, det vil si at testen indikerer at en person har en gitt tilstand selv om vedkommende faktisk ikke har det. Et eksempel på dette kan være at en blodtrykkstest tilsier at personen har høyt blodtrykk (hypertensjon), men dersom man kontrollmåler, ser man at dette er feil.

Ved overdiagnostikk er testen korrekt i at personen faktisk har den medisinske tilstanden det testes for, for eksempel høyt blodtrykk. Sammenlignet med kontrollmåling er dette derfor en sann positiv test. Problemet er at denne tilstanden ikke trenger å bety at pasienten har eller vil få sykdom (hjerneslag).

Det de medisinske testene finner, kan kalles «indikative tilstander». Testene peker på sykdom, men bekrefter den ikke. Overdiagnostikk er altså «sann» i det at den korrekt indikerer en konkret tilstand, men vi vet ikke om (den indikative) tilstanden vil gi symptomer, sykdom eller død for en enkelt pasient. Overdiagnostikk er derfor et resultat av usikkerhet, men ikke usikkerhet om testens nøyaktighet (slik som ved falsk positive testsvar), men usikkerhet om sykdommens forløp (på individnivå). Man vet ikke om tilstanden vil utvikle seg til sykdom.

Betegnelsen «underdiagnostikk» brukes om personer som har eller kommer til å få sykdommen, men som ikke er testet. Den brukes også om dem som har en sann negativ test men likevel vil få sykdommen (underdiagnostikk). Dette kan være tilfeller der testen (blodtrykksmåling) er uegnet til å fastslå eller forutse sykdom (hjerneslag), men der andre tester kunne ha avslørt dette.

Overdiagnostikk er altså oppdagelse av forstadier eller tilstander som aldri ville kommet til å plage personen. Det er med andre ord reelle avvik, som lar seg måle, eksempelvis forstadier til sykdom. Men fordi man ikke vet om disse forstadiene utvikler seg til sykdom, fører de ofte til behandling.

Overdiagnostikk forekommer derfor ofte ved tidligdiagnostikk, for eksempel når det utvikles nye diagnostiske tester som identifiserer tilstander (indikatorer, markører) som kan gi sykdom, men ikke sykdommen som sådan. Biomarkører som skal finne og forutse Alzheimers sykdom er ett eksempel, men også tester for lungeemboli, astma, kronisk nyresvikt, diabetes, benskjørhet eller ADHD finnes basert på slike indikatorer.

Screeningtester identifiserer ofte slike indikative tilstander, siden selve poenget med screening er å finne endringer før de er blitt manifest sykdom. Det er derfor identifisert overdiagnostikk ved for eksempel screening for brystkreft, skjoldbrukskjertelkreft og prostatakreft. Overdiagnostikk forekommer også ved forebyggende diagnostikk og behandling. Blodtrykk og kolesterol er indikatorer for mulig sykdom, men er oftest selv ikke manifestasjoner av sykdom.

Sykdom forstås gjerne som en tilstand kjennetegnet av negativt funksjonsavvik og symptomer og at den er skadelig. Overdiagnostikk utvider sykdomsbegrepet ved at flere mennesker unødvendig blir definert som syke, og dette innebærer psykisk stress og overflødig behandling.

Medikalisering forstås gjerne som at alminnelige fenomener (slik som sorg) blir gjort til et medisinsk anliggende. I motsetning til ved medikalisering, er de aktuelle tilstandene ved overdiagnostikk allerede definert som medisinsk relevante, slik som for eksempel endringer i brystvevet (duktalt in situ karsinom), som i noen tilfeller kan føre til brystkreft. Problemet ved overdiagnostikk er altså at man ikke vet om disse endringene vil medføre sykdom eller ikke for den enkelte pasient.

Selv om de fleste er enige i at omfanget av overdiagnostikk er økende med utviklingen av nye tester som finner forstadier man ikke vet utvikler seg til sykdom, er det betydelig uenighet knyttet til omfanget av overdiagnostikk. Det er fordi det finnes mange måter å beregne overdiagnostikk på, og det er stor uenighet om hvilken formel som er best. Grunnen til dette er at overdiagnostikk må måles indirekte, siden man ikke vet hva som ville ha skjedd med pasienten dersom man ikke hadde oppdaget (og behandlet) tilstanden.

Man kan ikke avgjøre om en konkret person er overdiagnostisert. For å kunne fastslå det, måtte man visst på forhånd hvordan sykdomsutviklingen ville vært for den konkrete personen.

Overdiagnostikk beregnes derfor på gruppenivå. Det oppgis ofte som forskjellen i antall personer som diagnostiseres med en gitt tilstand i en gruppe som undersøkes (screenes) og en gruppe som ikke undersøkes (screenes) delt på forekomsten av sykdommen (uten screening). Uenigheten gjelder oftest hvordan man skal definere gruppen som får sykdommen uten screening (hva som skal stå i nevneren).

Det finnes mange drivkrefter som kan medføre overdiagnostikk. Blant annet ønsker både lege og pasient å være klar over tilstander som kan utvikle seg til sykdom tidlig. Man tenker at dette kan bidra til å redusere risikoen for å få eller dø av sykdom. Samtidig kan spesielt leger være redde for å overse sykdom. I tillegg utvides indikasjonene (og derved sykdomsbegrepet). Medvirkende er også det at medier gjerne setter søkelys på oversett sykdom (underdiagnostikk), men sjelden presenterer personer som har blitt behandlet unødvendig, for eksempel at de har fått fjernet bryst på grunn av unødig frykt for kreft.

Andre viktige roller spilles av pasienters helseangst og behov for avkreftelse, samt industriens utvikling av ny teknologi. Nye og mer følsomme diagnostiske verktøy gjør at man finner stadig mildere tilstander. Når man finner flere tilfeller, dannes et feilaktig inntrykk av at det i samfunnet finnes et voksende helseproblem. Samtidig øker suksessraten når man behandler mildere tilstander. Dette gir inntrykk av at man blir flinkere, med det resultat at mer investeres i forbedret diagnostikk. Slik kan man få en selvforsterkende prosess.

Overdiagnostikk reiser også flere etiske utfordringer, særlig i kraft av at en unødvendig diagnose i seg selv kan gjøre dem «syke». Overdiagnostikk kan dermed være til skade, både som følge av angst og uro, og som følge av unødig behandling eller mulige bivirkninger og komplikasjoner av diagnostikk og behandling. Slik bryter det med det såkalte velgjørenhetsprinsippet, det vil si plikten til å gjøre nytte og balansere nytte mot risiko. Ut over dette kan overdiagnostikk trekke ressurser fra trengende og dermed utfordre rettferdighetsprinsippet, som krever en likefordeling av nytte og risiko for alle. Mange pasienter (og fagfolk) er heller ikke informert om faren for og mulige konsekvenser av overdiagnostikk. Da tilfredsstilles ikke krav til informert samtykke, som bryter med autonomiprinsippet, som sier at man plikter å respektere autonome personers beslutningsevne. Mange er ikke klar over at de diagnostiseres eller behandles unødvendig og tror derimot at de er reddet av testen. Dette kalles popularitetsparadokset.

Overdiagnostikk kan slik sett bryte ned integritet i det medisinske faget, fordi det å diagnostisere og behandle personer unødig avviker fra dypt forankrede normer om faglig dyktighet.

• screening
• medisinsk etikk
• sensitivitet
• spesifisitet
• pasientautonomi
• medbestemmelse
• profesjonsetikk