Prostatakreft, kreft i prostata, den hyppigste kreftformen blant menn i Norge. I 2005 ble det diagnostisert ca. 3600 nye tilfeller, og ca. 1100 menn dør per år av denne sykdommen. Sykdommen påvises meget sjelden før 50 år, men etter dette tidspunktet øker hyppigheten hurtig med alderen, og de fleste tilfellene oppstår etter 65-årsalderen. Mens dødeligheten av prostatakreft har vært nokså uforandret over lengre tid, har antall nye tilfeller per år vært stigende fra ca. 1990 og i årene fremover. Dette skyldes for det aller meste en mer aktiv diagnostikk etter innføring av blodprøven PSA. I hvilken utstrekning det er en reell økning av antall nye tilfeller av sykdommen er noe usikkert. Siden prostatakreft vesentlig rammer eldre individer, vil den generelle økningen i levealder også føre til at man får flere pasienter med denne kreftformen.

Årsaken til prostatakreft er ukjent. Man vet imidlertid at arv spiller en rolle i opptil 10 % av tilfellene, slik at det er større risiko for å få sykdommen hvis flere familiemedlemmer (bror, far, farfar) har eller har hatt sykdommen. Dette gjelder særlig hvis slektningene har blitt syke i forholdsvis yngre alder (før 65–70 år). Videre vet man at vesterlandsk levesett har betydning. I Østen er prostatakreft relativt sjelden, men når folk fra Østen emigrerer til vestlige land og adopterer et nytt levesett, øker forekomsten av sykdommen. Fettholdig kosthold er muligens en viktig faktor. Man vet også at kjønnshormoner har en betydning, og sykdommen forekommer ikke hos kastrater. Kjønnshormonene (androgenene) er i seg selv ikke kreftfremkallende.

Man regner med at det ved kreftutvikling blant annet blir en ubalanse mellom lokale vekstfaktorer i prostataepitelcellene. Disse faktorene regulerer med et fint samspill balansen mellom normal celledød og celledeling i prostata. Testosteron er delaktig i styringen av denne mekanismen. Den grunnleggende mekanismen for kreftutviklingen er sykelige forandringer i cellenes arvemateriale (genforandringer), og det må flere slike forandringer til før det blir en reell kreftsykdom.

Det har vist seg at kreft i prostata ofte forblir lokalisert til et mindre område av kjertelen og kan være til stede i atskillige år uten å gi symptomer. Ved obduksjonsundersøkelser som omfatter tusener av menn, har man påvist kreftvev i prostata hos 10 % av 50-åringer, hos 50 % av 60-åringer og hos ca. 70 % av menn over 80 år. Disse tallene viser tydelig at sykdommen er relatert til aldringsprosessen. Bare et lite mindretall av disse mennene vil få prostatakreft som en sykdom, men flertallet vil bare ha det som en tilstand. For legen er det viktig å kunne skille den krefttypen som vil holde seg i ro eller bare vokse langsomt, fra den krefttypen som kan true pasientens liv ved å vokse videre og til slutt spre seg til andre deler av kroppen.

Prostatakreft oppstår vesentlig i den perifere kjertelgruppen, i de egentlige prostatakjertlene, og ikke i den indre, periuretrale kjertelgruppen hvor prostatahyperplasi oppstår. Derfor kan også en pasient som er blitt operert for prostatahyperplasi, få prostatakreft, da denne nettopp utgår fra det vevet som ikke fjernes ved operasjonen.

Etter kreftcellenes utseende og vevets struktur kan man dele prostatakreft inn i forskjellige differensieringsgrader. Det er to dominerende graderingssystemer for prostatakreft, WHO-gradering (1–3) og Gleason score (2–10) (etter Donald F. Gleason (f. 1920), amerikansk patolog). Det siste systemet er nå det mest anvendte og tar utgangspunkt i hvilken utstrekning arkitekturen i kreftvevet avviker fra normal prostatavevarkitektur. Gleason score anvendes sammen med visse andre faktorer som sykdommens lokale utbredelse (T-kategori) og PSA til å vurdere den sannsynlige risiko for sykdomsutviklingen hos den enkelte pasienten. Svulster med lav Gleason score viser som regel en lavere vekstintensitet enn de med høy score. Således vil en svulst med lav Gleason score hos en eldre mann ofte ikke trenge spesiell behandling, bare nøye og regelmessig kontroll med behandling hvis sykdomsaktivitet inntrer. Derimot vil svulst med høy Gleason score hos en yngre mann kreve aktiv behandling fra første stund. Imellom disse yttergruppene er det en gråsone der behandling må vurderes på bakgrunn av en avveining av flere forhold.

I de tidlige stadiene av prostatakreft er svulsten som regel begrenset til den bakerste delen av prostata, hvor den tydelig kan føles ved rektaleksplorasjon. Sykdommen vil bare gi vannlatingsvansker i de tilfellene hvor svulsten har vokst videre i prostatakjertelen slik at urinrøret er blitt forsnevret og trangere. Hvis prostatakreft gir vannlatingsvansker, er det ofte et uttrykk for at den er langtkommen, og hos mange av disse pasientene vil det være tegn til spredning.

Spredningen skjer dels ved at svulsten vokser inn i det omgivende vevet, dels ved at kreftceller føres med blodet og lymfen til andre deler av kroppen. Når svulsten har brutt gjennom prostatas bindevevskapsel, kan den vokse videre inn i urinblæren, i sædblærene og i bekkenet. Vekst inn i endetarmen sees derimot sjelden. Kreftcellene kan spre seg til lymfeknutene langs de store blodkarene i bekkenet og aorta og danne metastaser der. Metastasering ved blodet skjer først og fremst til virvelsøylen og bekkenet. Det er karakteristisk at skjelettmetastaser ved prostatakreft på røntgenbildet bevirker at benvevet virker mye tettere, idet det kommer en nydannelse av et sterkt kalkholdig benvev. Dette sees på røntgenbilder som hvite fortetninger i knoklene. Skjelettmetastaser kan oppstå allerede mens svulsten er relativt liten i prostata. Metastaser til andre organer som lever og lunger opptrer sjelden og er vanligst hos pasienter med en hissig krefttype (særlig høy Gleason score).

Etter innføring av PSA er det faktisk slik at svært mange får påvist prostatakreft bare på bakgrunn av en forhøyet blodprøve uten at de har noen symptomer på sykdom. For de øvrige pasientene er det to hovedtyper av symptomer ved prostatakreft: For det første vil den kreftsyke prostata kunne gi de samme vannlatingsvansker som ved prostatahyperplasi. Iblant ser man at vannlatingsproblemene på grunn av kreft utvikler seg langt raskere, slik at pasienten kan få betydelige symptomer i løpet av få måneder. Det må likevel understrekes at den vanligste årsaken til vannlatingsplager hos mannen er godartet prostatasykdom (prostatahyperplasi).

Det andre hovedsymptomet ved prostatakreft skyldes at sykdommen har gått videre og spredt seg til andre organer i kroppen. Siden skjelettet er hyppigst rammet, vil skjelettsmerter være et relativt vanlig symptom. Smerter i bekkenet og lendedelen av ryggen er derfor vanlige hos pasienter med skjelettmetastaser. Slike skjelettsmerter kan være svært sterke, og det er viktig at pasienten får god smertebehandling (se kapittel behandling).

I mer fremskredne tilfeller av prostatakreft forekommer de samme symptomer som ledsager alle kreftlidelser, nemlig tretthet, appetittmangel, vekttap, blodmangel og nedsatt allmenntilstand. Symptomer på nyresvikt kan også opptre. Nyresvikten skyldes at svulsten har vokst inn i blærebunnen og klemmer urinlederne eller at urinlederne blir avklemt av spredning til lymfeknuter nær urinlederne. Da blir passasjen av urin fra nyrene til blæren hindret, et tegn på at tilstanden har kommet langt.

I stadig flere tilfeller oppdages prostatakreft som følge av en forhøyet PSA-blodprøve, som medfører at det tas prostatabiopsi (se prostata). Likevel stilles diagnosen ofte på bakgrunn av mistanke om svulst ved rektaleksplorasjon. På grunn av prostatas beliggenhet like foran endetarmen er eksplorasjon en enkel prosedyre, og denne undersøkelsen er en av de viktigste ved prostatalidelser. Undersøkelsen gir opplysning om svulstens størrelse og utbredelse, om den har brutt gjennom kapselen og om den eventuelt vokser videre i bekkenhulen. Dersom en rektaleksplorasjon av prostata gir mistanke om kreft, suppleres undersøkelsen gjerne med prostatabiopsi (se prostata).

Når diagnosen prostatakreft er stilt, er det aktuelt med en rekke undersøkelser for å kartlegge utbredelsen av sykdommen. Det er viktig å vite om sykdommen er lokalisert bare til prostata eller om den har vokst videre og spredt seg. PSA-blodprøven er ikke bare nyttig for å stille diagnosen, men gir også en god antydning om hvor utbredt sykdommen er. Ved kun lett forhøyede verdier er det så lav risiko for spredning av sykdommen, at undersøkelse av evt. spredning ofte ikke er nødvendig. Høyere PSA-verdier er vanligvis et tegn på mer avansert sykdom. Kreftens lokale utbredelse vurderes ved rektaleksplorasjon med støtte av ultralydundersøkelse gjennom endetarmen (se prostata). I noen tilfeller kan magnettomografi (MR) være til hjelp for den lokale stadiebestemmelsen. Cystoskopi er stort sett bare aktuelt hvis pasienten har blod i urinen eller har vannlatingsplager som skal vurderes for behandling. For bestemmelse av evt. fjernere utbredelse kan det være aktuelt med røntgen- og ultralydundersøkelser, isotopundersøkelser og blodprøver. Ultralyd kan opplyse om kreften gir hindret urindrenasje fra en eller begge nyrene og kan også påvise større spredning til lymfeknuter på bakre bukvegg. Blodprøvene gir da opplysning bl.a. om nyrefunksjonen. Standardundersøkelsen for skjelettspredning er en isotopundersøkelse, såkalt skjelettscintigrafi. Dette er en følsom metode til å påvise metastaser i skjelettet. Magnettomografi er svært pålitelig for å avklare usikre funn ved skjelettscintigrafi. Røntgen av skjelettet har vært mye anvendt tidligere, men er ikke på langt nær så følsom som scintigrafi og MR. Computertomografi (CT) har liten plass i vurdering av prostatakreftsykdommen.

Behandlingen av prostatakreft avhenger av om lidelsen er lokalisert til prostata eller om den har spredt seg. Differensieringsgraden av svulsten (Gleason score) vil også spille en rolle, likeledes pasientens alder, øvrige sykdommer og allmenntilstand. De ulike behandlingsoppleggene for prostatakreft må sees på bakgrunn av prostatakreftens unike biologiske mangfold med alt fra en stillestående tilstand, langsom utvikling og til en aggressiv sykdom. Generelt er det slik at yngre pasienter med ellers langsiktige leveutsikter og lokal sykdom vil være aktuelle for helbredende behandling (radikalbehandling). Den eldre aldersgruppen og alle med spredning vil tilbys lindrende behandling. Også den lindrende behandlingen (hormonbehandling) kan ha et visst langsiktig perspektiv For enkelte pasienter er det bare aktuelt å observere tilstanden og behandle først hvis sykdommen viser tegn til aktivitet. Det gjelder både for pasienter egnet for helbredende behandling og for pasienter der bare lindrende behandling er aktuelt.

For de pasientene som har vanskeliggjort blæretømming, vil det være aktuelt med prostatakirurgi i form av transuretral prostatareseksjon (se prostatahyperplasi). Denne operasjonen kan gjøres ved alle stadier av sykdommen og lindrer vannlatingsplagene, men behandler ikke selve kreftsykdommen.

Hvis man ikke finner tegn til skjelettmetastaser eller ikke har mistanke om lymfeknutemetastaser, kan radikal kirurgi eller strålebehandling være aktuelt. Radikalkirurgi er prinsipielt bare aktuelt hvis svulsten er strengt begrenset til prostatakjertelen. Ved radikal kirurgi fjernes hele prostatakjertelen, og urinblæren blir sydd direkte til urinrøret. Dette er en teknisk krevende operasjon, og bør bare utføres ved avdelinger som gjør mange slike inngrep i året. Inngrepet kan gjøres ved åpen kirurgi, så vel som ved laparoskopi og robotkirurgi. Mht. selve operasjonsresultatene er disse metodene likeverdige, mens rekonvalesenstiden er noe kortere ved laparoskopi og robotkirurgi.

Strålebehandling kan gi utmerkede resultater når sykdommen er lokalisert til prostatakjertelen, men også når den har brutt gjennom kapselen og vokser inn i vevet omkring. Slik strålebehandling foregår ved regionsykehusene, som har strålebehandlingsapparatur. For visse pasienter er det nødvendig med en mindre operasjon for å fjerne lymfeknuter i bekkenet før strålebehandling kan bestemmes. Kun hvis da mikroskopisk undersøkelse viser at det ikke er spredning til lymfeknutene vil strålebehandling bli gitt. Det er også vanlig at det kombineres med hormonbehandling i tiden rundt selve strålebehandlingen. Moderne behandlingsapparatur og -teknikk gjør komplikasjonene ved behandlingen beskjedne, men en del pasienter har i kortere eller lengre tid plager fra endetarmen i form av diarétendens, slim og til dels blod.

Hos en del av pasientene vil det foreligge skjelettmetastaser på det tidspunkt da sykdommen oppdages, og i disse tilfellene er det påkrevd med hormonell behandling. Det samme er aktuelt hos pasienter som er behandlet for kreft i et tidligere stadium, men der sykdommen likevel utvikler seg videre. Den normale prostatakjertel er avhengig av mannlige kjønnshormoner (androgener) for sin vekst og utvikling. De fleste tilfeller av prostatakreft er også avhengig av androgener, dvs. at kreftcellene trenger androgener. Vi regner med at ca. 80 % av pasientene har en slik hormonavhengig svulst. Det betyr at hos disse pasientene vil sykdommen stanse opp eller gå tilbake hvis man fjerner de mannlige kjønnshormoner («kastrasjonsbehandling») eller blokkerer virkningen av dem (antiandrogen behandling). Behandlingen kan føre til at metastaser forsvinner, at allmenntilstanden bedres og at smerter blir borte.

Fjerning av testosteron kan skje på prinsipielt to måter: Dels kan man ved et mindre kirurgisk inngrep fjerne begge testikler, noe som fører til at testosteron i blodet synker drastisk i løpet av meget kort tid.

Det andre alternativet er å gi medikamenter som virker slik at testosteronproduksjonen i testiklene opphører («medikamentell kastrasjon»). Tidligere brukte man østrogener, eller kvinnelige kjønnshormoner. Imidlertid vil østrogener i tablettform disponere for hjerte/kar-lidelser, og slik behandling er i dag nærmest forlatt. Østrogen gitt i sprøyteform har ikke denne uheldige virkningen. De medikamenter som brukes mest i dag, er enten Gn-RH-agonister, også kalt LHRH-analoger eller antiandrogener. Gn-RH-agonister er substanser som vil hindre hypofysens produksjon av luteiniserende hormon (LH). Reduksjonen av LH vil føre til opphevet produksjon av testosteron i testiklene. Antiandrogene substanser virker ikke ved å redusere mengden av sirkulerende testosteron, men har sin virkning direkte på prostata. Antiandrogener vil hindre dihydrotestosteron i å binde seg til spesielle reseptorer i prostatavevet, slik at kjertelen ikke får androgenstimulering og derfor vil svinne (atrofiere).

Hvis sykdommen ikke svarer på denne hormonelle behandlingen, eller hvis den viser tegn til fornyet aktivitet, er det uttrykk for at sykdommen er aggressiv og fremadskridende. Mulighetene for å stanse sykdomsprosessen er da meget beskjedne. En del pasienter vil imidlertid, i hvert fall for en viss tid, reagere positivt på behandling med spesielle cytostatika (cellegift). Det viktigste i denne situasjonen vil som regel være å holde pasienten smertefri ved medikamenter, ofte kombinert med strålebehandling mot de smertefulle spredningspunktene i skjelettet.

Kirurgisk fjerning av testiklene på grunn av langtkommen prostatakreft fører med seg en del bivirkninger. Mange pasienter vil få hetetokter. Kjønnsdriften vil opphøre, og impotens blir nesten alltid følgen. Medikamentell behandling med Gn-RH-agonister vil gi samme bivirkninger. Behandling med antiandrogener vil også kunne gi ømme og forstørrede brystkjertler. Dette kan til en viss grad forhindres ved å gi en liten stråledose mot brystene før man begynner med medikamentet. Hvis pasienten får hormonbehandling som fjerner testosteronet i svært lang tid, vil kalkholdigheten i skjelettet reduseres med utvikling av skjørere bensubstans.

Foreslå endring

Kommentarer

Har du spørsmål til artikkelen? Skriv her, så får du svar fra fagansvarlig eller redaktør.

Du må være logget inn for å kommentere.