prostatakreft

Etter kreftcellenes utseende og vevets struktur kan man dele prostatakreft inn i forskjellige differensieringsgrader, eller aggresivitetsnivåer. Det dominerende graderingssystemet for prostatakreft er Gleason graderingssystem. Dette har navn etter den amerikanske patologen Donald F. Gleason (1920–2008). Dette tar utgangspunkt i hvilken utstrekning arkitekturen i kreftvevet avviker fra normalt prostatavev. Svulstene gis forskjellig skår etter aggresivitetsnivå. Svulster i gruppe 1 med lavest skår ligner mest på normale celler. Disse regnes som å ha liten evne til å spre seg. Svulster med høy Gleason-skår er mer aggressive (gruppe 4 og 5), og har økt evne til lokal vekst og spredning.

Gleason graderingssystem brukes sammen med lokale utbredelse av kreftsvulsten (T-stadium) og PSA til å vurdere kreftsvulstens aggressivitet. En svulst med lav Gleason-skår hos en eldre mann trenger som regel ikke spesiell behandling, bare nøye og regelmessig kontroll med behandling hvis sykdomsaktivitet inntrer. Derimot vil en svulst med høy Gleason-skår hos en yngre mann raskt kreve aktiv behandling. Mellom disse yttergruppene er det en gråsone der behandling må vurderes på bakgrunn av flere forhold.

Spredning av prostatakreft skjer dels ved at svulsten vokser inn i det omgivende vevet, dels ved at kreftceller føres med blodet og lymfebaner til andre deler av kroppen. Når svulsten har brutt gjennom prostatas bindevevskapsel, kan den vokse videre inn i urinblæren, i sædblærene, endetarmen eller i bekkenet. Kreftcellene kan spre seg til lymfeknutene langs de store blodårene i bekkenet og aorta, og danne metastaser der. Spredning via blodet skjer først og fremst til virvelsøylen og bekkenet (skjelettmetastaser).

På røntgenbilder fremstår skjelettmetastaser som tettere beinvev. Dette skyldes at det kommer en nydannelse av et sterkt kalkholdig beinvev i de angrepne områdene. Dette sees på røntgenbilder som hvite fortetninger i knoklene. Skjelettmetastaser kan oppstå allerede mens svulsten er relativt liten i prostata. Spredning til andre organer som leveren og lungene er sjelden, og er vanligst hos pasienter med en hissig krefttype (særlig høy Gleason-skår).

Prostatakreft kan gi de samme vannlatingsproblemene (LUTS) som forstørret prostata. Iblant ser man at vannlatingsproblemene på grunn av kreft utvikler seg langt raskere, slik at pasienten kan få betydelige symptomer i løpet av få måneder. Den vanligste årsaken til vannlatingsplager hos menn er likevel forstørret prostata (godartet prostatahyperplasi).

Skjelettsmerter ved prostatakreft skyldes at sykdommen har spredt seg til andre organer i kroppen. Siden skjelettet er hyppigst rammet, vil skjelettsmerter være et relativt vanlig symptom. Smerter i bekkenet og lendedelen av ryggen er vanlig hos pasienter med skjelettmetastaser. Slike smerter kan være svært sterke.

I mer fremskredne tilfeller av prostatakreft forekommer de samme symptomene og sykdomstegnene som ved alle typer kreft: tretthet, appetittmangel, vekttap, blodmangel og nedsatt allmenntilstand.

Tegn på nyresvikt kan også opptre. Nyresvikten skyldes at svulsten har vokst inn i blærebunnen og klemmer urinlederne eller at urinlederne blir avklemt av spredning til lymfeknuter nær urinlederne. Da blir passasjen av urin fra nyrene til blæren hindret; et tegn på at tilstanden har kommet langt.

Etter at PSA-testing av menn har blitt stadig mer vanlig, har antallet nye prostatakrefttilfeller steget kraftig, for å stabilisere seg på ca. 5000 nye tilfeller årlig. Menn som får påvist forhøyet PSA henvises gjerne fra fastlegen i et såkalt pakkeforløp for utredning av forhøyet PSA. Pakkeforløpet innebærer MR av prostata samt biopsier (vevsprøver). Det er vesentlig å få tatt MR før biopsiene, fordi prøvetaking vil ødelegge billedkvaliteten. Man tilstreber å få tatt biopsiene fra mistenkelige områder i kjertelen.

Man kan få mistanke om prostatakreft ved å kjenne på prostata med en finger i endetarmen (rektaleksplorasjon). Prostata ligger rett foran endetarmen. Svulster i prostata oppstår gjerne i den perifere, bakre delen av kjertelen, og kan derfor lett kjennes. Imidlertid vil fremre svulster være umulig å kjenne, slik at en normal rektaleksplorasjon på ingen måte utelukker prostatakreft.

Prostatabiopsier tas som regel fra mellomkjøttet, det vil si området mellom pungen og endetarmsåpningen. Dette området er mye mindre forurenset av bakterier enn endetarmen, hvor man tidligere tok biopsier fra. Infeksjonstallene har blitt kraftig redusert ved å endre inngangssted for nålebiopsier.

MR kan også avdekke eventuell spredning til skjelett, og brukes som kartlegging før behandling.

PET-CT og PET-MR brukes også i kartlegging av særlig aggressive svulster, eller i tilfeller med tilbakefall.

Hvis man ikke finner tegn til skjelettmetastaser eller ikke har mistanke om spredning til lymfeknuter, kan radikal kirurgi være aktuelt. Ved radikal kirurgi fjernes hele prostata, og urinblæren blir sydd direkte til urinrøret. Dette er en teknisk krevende operasjon, og bør bare utføres ved avdelinger som gjør mange slike inngrep i året. Inngrepet gjøres nå kun med robotassistert kirurgi i Norge.

Bivirkninger etter kirurgi omfatter typisk urininkontinens og ereksjonsproblemer. Disse bivirkningene er kraftig redusert i forhold til åpen kirurgi. Særlig problematikken med urinlekkasje er betydelig forbedret.

Man skiller mellom ekstern strålebehandling og indre bestråling (brakyterapi).

Ekstern strålebehandling kan gi gode resultater når sykdommen er begrenset til prostatakjertelen, men også når kreften har brutt gjennom kapselen og vokser inn i vevet omkring. Behandlingen gir også gode resultater ved mistanke om spredning til lymfeknuter i bekkenet. Slik strålebehandling foregår ved sykehus som har strålebehandlingsapparatur. Det er vanlig at det kombineres med hormonbehandling i tiden rundt selve strålebehandlingen.

Moderne behandlingsapparatur og -teknikk gjør at komplikasjonene ved behandlingen er beskjedne. En del pasienter har i kortere eller lengre tid plager fra endetarmen i form av diarétendens, slim og til dels blod. Mange har dessuten hyppig og irritert vannlating. Enkelte pasienter opplever også blødning fra urinveiene og forsnevringer i urinrøret som senvirkninger av bestrålingen.

Noen få sykehus i Norge tilbyr også brakyterapi (indre bestråling) som behandling av lavrisikokreft i prostata. Denne behandlingen har færre bivirkninger. Brakyterapi er forbeholdt mindre aggressive kreftsvulster.

På grunn av PSA-testing diagnostiseres mer enn 5000 prostatasvulster årlig i Norge. En god del av disse trenger aktiv behandling for å forhindre spredning. Det er imidlertid også mange som klassifiseres som temmelig fredelige. Disse trenger bare aktiv overvåking, da sannsynligheten for spredning oppfattes som svært lav. Aktiv overvåkning innebærer jevnlig PSA-målinger, MR-undersøkelser og nye biopsier ved tegn på økende aktivitet i svulsten.

En slik tilnærming forutsetter at mannen aksepterer å vite at han har en kreftsvulst i kroppen. Aktiv overvåkning krever et tett samarbeid mellom pasienten, fastlegen og en urologisk avdeling.

Den normale prostatakjertelen er avhengig av mannlige kjønnshormoner (androgener) for sin vekst og utvikling. De fleste tilfeller av prostatakreft er også avhengig av androgener, som vil si at kreftcellene trenger androgener for å vokse. Rundt 80 prosent av pasientene har en slik hormonavhengig svulst. Det betyr at hos disse pasientene vil sykdommen stanse opp eller gå tilbake hvis man fjerner de mannlige kjønnshormonene eller blokkerer virkningen av dem. Hormonbehandling brukes også som forbehandlig til bestråling, men ikke før kirurgi.

Fjerning av testosteron kan skje på prinsipielt to måter: Dels kan man fjerne begge testiklene, noe som fører til at testosteron i blodet synker drastisk i løpet av svært kort tid. Det vanligere alternativet er å hemme testosteronproduksjonen i testiklene med legemidler. Det finnes svært effektive hormonhemmere på markedet.

Hvis sykdommen ikke svarer på denne hormonelle behandlingen, eller hvis den viser tegn til fornyet aktivitet, er det uttrykk for at sykdommen er aggressiv og fremadskridende. Da er mulighetene for å stanse kreftutviklingen svært beskjeden. En del pasienter vil imidlertid ha effekt av cellegift i en viss tid. Det viktigste i denne situasjonen er som regel å lindre pasienten med smertestillende midler, ofte kombinert med strålebehandling mot de smertefulle spredningspunktene i skjelettet. Se palliativ behandling.

Kirurgisk fjerning av testiklene gir en del bivirkninger. Mange pasienter får hetetokter. Ereksjonsvansker er svært vanlige. Legemiddelbehandling med GnRH-agonister vil gi de samme bivirkningene. Behandling med antiandrogener kan også gi ømme og forstørrede brystkjertler. Uten testosteron vil pasienten over tid kunne utvikle beinskjørhet.