Illustrasjon av brystkreft med spredning til nærliggende lymfeknuter.

Brystkreft av Oncolex. Gjengitt med tillatelse

Brystkreft, cancer mammae, er en ondartet svulst i brystkjertelen. Det er den hyppigste kreftsykdommen blant norske kvinner, minst én av tolv vil utvikle brystkreft.

Det oppstår ca. 3400 nye tilfeller av brystkreft per år i Norge, og ca. 46 000 norske kvinner lever med denne diagnosen (2016). Forekomsten har økt fra 60,6 per 100.000 i perioden 1956-1960 til 123,3 i 2011-2015, altså en dobling. Brystkreft opptrer sjelden hos menn. I Norge registreres det rundt 10 til 30 nye tilfeller per år. Forløp og behandling av brystkreft hos menn er ellers omtrent som for kvinner.

Med unntak av påviste spesifikke genforandringer kan man aldri fastslå årsakene til at den enkelte kvinne utvikler brystkreft. Arvelig brystkreft kan bare påvises hos ca. fem til ti prosent. Kvinner uten eller med minimal påvirkning av kjente risikofaktorer kan også utvikle sykdommen. Risikoen for utvikling av brystkreft øker ved arvelig disposisjon. Følgende situasjoner gir mistanke om arvelig disposisjon, grunnlag for gentesting og eventuelt medisinsk genetisk utredning:

  • Kvinne med brystkreft < 50 år
  • To nære slektninger med brystkreft, gjennomsnittsalder < 55 år
  • Tre nære slektninger med brystkreft, uansett alder
  • Mann med brystkreft
  • Kvinne med bilateral brystkreft < 60 år
  • En kvinne med brystkreft og nær slektning med eggstokkreft
  • En kvinne med brystkreft og nær slektning med prostatakreft < 55 år
  • Kvinne med eggstokkreft, uansett alder
  • Kvinner < 60 år med trippel negativ brystkreft

Opphopning av brystkrefttilfeller på farssiden kan også spille inn. En slik opphopning av brystkreft i samme familie kan gi grunnlag for utredning ved en avdeling for medisinsk genetikk for andre kvinner i den gitte familien.

Hvis det etter genetisk utredning påvises en forhøyet risiko for brystkreft, men uten påvist genfeil, så anbefales det årlig mammografi fra 30-årsalder. Fra fylte 60 år kan disse kvinnene overføres til mammografiscreeningprogrammet hvor mammografi gjøres annethvert år til 70 år.

Hos kvinner hvor det påvises en BRCA1-genfeil, skal det informeres om at fjerning av bryst (risikoreduserende mastektomi) med påfølgende rekonstruksjon er den sikreste metoden for å redusere risiko for brystkreft. Risikoen reduseres med over 90 prosent.

Alternativet er årlig mammografi og MR av bryst. Pasienter med BRCA2-genfeil kan også tilbys risikoreduserende mastektomi med rekonstruksjon. Det kan også bli anbefalt å fjerne eggstokkene hvis en mutasjon i brystkreftgen påvises.

Andre risikofaktorer for brystkreft er:

Kreft i ett bryst øker risikoen for kreft i det andre brystet med ca. 10 prosent. Godartede vekstforstyrrelser i brystet er forbundet med en meget beskjeden økt risiko for kreftutvikling, særlig hvis det foreligger fibroadenomatose med livlig epitelproliferasjon i melkegangene.

Tidligere strålebehandling eller svært hyppige røntgenundersøkelse mot brystene.

  • Tidlig kjønnsmodning og/eller sen menopause
  • Ingen fødsler eller første fødsel etter 30-årsalder
  • Alkohol, der risikoen er økt med økende inntak
  • Røyking kan gi noe øket risiko for brystkreft
  • Tidlig og langvarig bruk av p-piller kan gi litt økt risiko, likeså langvarig østrogenbruk (mer enn fem år) etter klimakteriet

Ingen av faktorene nevnt ovenfor, bortsett fra tydelig arvelig disposisjon, øker risikoen for brystkreft mer enn 1,5–2,5 ganger sammenliknet med «normalrisikoen». Effekt av kostholdsfaktorer, kroppsvekt eller -lengde er kompliserte og usikre.

De fleste tilfeller av brystkreft har mange års utvikling fra de første mikroskopiske forandringer og frem til en kul i brystet eller spredning. Veksthastighet og spredningstendens varierer. Etter hvert vil brystkreftceller infiltrere lokalt, de kan rive seg løs og gi metastaser (spredning) i regionale lymfeknuter i armhule, omkring kragebenet eller bak brystbenet. Slik spredning via lymfebaner indikerer også økt risiko for fjernspredning til skjelett, lunge, lever og andre organer. Detaljert beskrivelse av primærsvulstens størrelse, eventuelt spredning til regionale lymfeknuter eller til andre organer gir grunnlag for såkalt TNM-klassifisering, som benyttes av legene for valg av behandling.

Også gradering av mikroskopisk vekstmønster er viktig for behandlingsvalg, og ikke minst analyse av hormonreseptorer i svulstvevet. Dette er mottakermolekyler for de kvinnelige kjønnshormoner østrogen eller progesteron og finnes i ca. 50 prosent av brystkreftsvulstene, oftere ved små svulster. Ved tilstedeværelse av slike reseptorer øker sjansen for god effekt av hormonbehandling. Påvisning av andre vekstfaktorer i svulstvevet som Ki67 og HER2 er også viktig for prognose og valg av behandling.

Brystkreftsvulster blir nå klassifisert etter histopatologisk type og grad i molekylære subgrupper. Disse subgruppene danner basis for valg av behandling og har også prognostisk betydning.

Oftest er første symptom en mer eller mindre fast kul i brystet som kvinnen selv kjenner. Andre tegn kan være inndragning av hud over svulsten, som trer lettere frem når armene løftes over hodet, inndragning av en brystvorte som før har vært normal, kronisk sår eller utslett i brysthud eller brystvorte, fast kul i armhule eller halsgrop eller sekresjon fra brystvorten.

Alle kvinner mellom 50 og 69 år kalles inn til mammografi. Dette er en bildeundersøkelse der man tar røntgenbilder av brystene i to plan.

Mammografi av Oncolex. Gjengitt med tillatelse

Tidlige kreftsvulster i brystene kan ofte, men ikke alltid, påvises med spesielt røntgenutstyr (mammografi) og/eller ultralyd.

Mammografi er ofte vanskelig å tolke hos kvinner under 50 år og særlig under 40-årsalder. Det skyldes at brystvevet er tett med mye kjertelvev. Etter overgangsalder forvinner gradvis kjertelvev og erstattes av fettvev. Svulster i fettvev er vanligvis godt synlig på mammografi. Den offentlige mammografiscreeningundersøkelsen av kvinner i alderen 50 til 69 år (innført i Norge fra 1994) er vist å oppdage brystkreftsvulster med en mindre diameter og med derved bedre prognose. Alle kvinner mellom 50 og 69 år inviteres til mammografi annethvert år.

Hvis det påvises mistenkelige forandringer ved mammografi, ultralyd eller klinisk undersøkelse, tas en vevsprøve, med en grov eller tynn nål. Diagnosen stilles ved mikroskopisk undersøkelse av denne vevsprøven. Denne utredningen kalles for trippeldiagnostikk og er basis for all brystkreftutredning.

Behandling velges avhengig av sykdommens utbredelse og av andre kjente risikofaktorer. Kvinnens egne ønsker etter adekvat informasjon tillegges stor betydning. I visse situasjoner tilbys hun å delta i kliniske studier hvor nye behandlingsmetoder utprøves systematisk.

Brystkreftstadium I og II, der svulsten kun er lokalisert til brystet, og størrelsen er under 5 cm i diameter.

Brystkreft av Oncolex. Gjengitt med tillatelse

Brystkreftstadium III og IV, der svulstens størrelse er over 5 cm i diameter og kan ha vokst inn i omliggende vev.

Brystkreft av Oncolex. Gjengitt med tillatelse

Brystbevarende behandling kan tilbys kvinner der svulsten er mindre enn 5 cm og hvor det kosmetiske resultatet forventes å bli godt. Spredning til lymfeknuter i armhulen er ikke i seg selv kontraindikasjon mot slik behandling. Brystet må være stort nok til at primærsvulsten kan fjernes med god fri margin og samtidig gi et godt kosmetisk resultat. Overlevelsen er minst like god ved brystbevarende operasjon som ved fjerning av brystet (mastektomi). Ved ufrie render etter et brystbevarende inngrep, må det gjøres en rereseksjon slik at frie render oppnås. Er det vanskelig å oppnå, må brystet fjernes. Med nye kirurgiske metoder for remodellering i brystet, onkoplastikk, kan stadig flere kvinner tilbys brystbevarende operasjon. I Norge var det 81 prosent av pasientene med svulster under tre cm, som fikk brystbevarende operasjon i 2016. Det har vært en stor økning i andelen brystbevarende operasjoner de siste 10 til 20 årene. Alle som får gjort brystbevarende operasjon, skal ha strålebehandling mot brystet i tre til seks uker etter operasjonen. Strålebehandling reduserer risiko for tilbakefall fra ca. 40 prosent til under 10 prosent.

Tidligere strålebehandling mot bryst eller brystvegg eller utbredt sykdom i brystet, er kontraindikasjoner mot brystbevarende operasjon. Unge kvinner har noe økt risiko for lokalt tilbakefall i brystet etter brystbevarende operasjon. Men overlevelsen er lik uansett om kvinnen velger å fjerne brystet eller gjøre brystbevarende operasjon.

Dersom man preoperativt har påvist spredning til lymfeknuter i armhulen, fjernes minst ti av disse under primæroperasjonen, aksilledisseksjon, og alt vev undersøkes mikroskopisk. Dersom det preoperativt ikke er holdepunkter for spredning til lymfeknuter i armhulen, fjernes vaktpostlymfeknuten peroperativt. Den blir sendt til histologisk undersøkelse. Dersom det er spredning til denne lymfeknuten som er under eller lik 2 mm, behøver det ikke gjøres en aksilledisseksjon. Dersom metastasen er > 2 mm kan aksilledisseksjon utelates i henhold til nærmere definerte kriterier.

Mange pasienter får tilleggsbehandling med adjuvant kjemoterapi, det vil si behandling for å redusere risiko for tilbakefall.

Ved riktig utvelgelse og behandling vil pasienter ha samme overlevelse etter brystbevarende behandling som etter fjerning av hele brystet. Det kosmetiske resultatet er godt eller akseptabelt hos 80 til 90 prosent. Livstidsrisikoen for lokalt tilbakefall i brystet er under ca. 10 prosent. Prognosen er god hvis isolert tilbakefall i selve brystet oppdages tidlig. Det er derfor viktig med nøye årlig etterkontroll (mammografi og undersøkelse av brystene) i ti år etter brystbevarende terapi.

Hvis brystbevarende behandling er uaktuelt, fjernes det affiserte brystet med såkalt modifisert radikal operasjon. Alle pasienter som må ha (ikke egnet med brystbevarende operasjon) eller selv ønsker mastektomi, skal ha tilbud om primær rekonstruksjon, vanligvis med protese. Lymfeknutene i armhulen undersøkes for eventuell spredning med vaktpostlymfeknuteteknikken. Mikroskopisk undersøkelse av lymfeknuter med henblikk på spredning fra svulsten i brystet gir viktig informasjon for videre behandling og prognose, og reduserer risiko for tilbakefall i armhulen.

En behandling som gis i tillegg til kreftkirurgi for å redusere risiko for tilbakefall eller spredning, kalles adjuvant behandling. Dersom det er spredning til lymfeknuter i armhulen, gis adjuvant bestråling mot tilgrensende lymfeknuteområder. Ved dette reduseres risiko for tilbakefall. Alle med brystbevarende operasjon får strålebehandling mot brystet i tre til seks uker etter inngrepet.

Hvis primærsvulsten inneholder hormonreseptorer, gis ofte adjuvant hormonbehandling med aromatasehemmer eller tamoxifen (tabletter) i fem til ti år. Slik tilleggsbehandling gis først og fremst hvis det er spredning til lymfeknuter i armhulen eller svulsten er over 1 cm. Hos kvinner etter overgangsalder brukes vanligvis en aromatasehemmer, mens kvinner før overgangsalder bruker tamoxifen.

De fleste pasienter med brystkreft under 70 år får adjuvant cellegiftbehandling. Det gis da vanligvis en kombinasjon av to til tre forskjellige cellegifter, som injeksjon poliklinisk en gang hver 3. uke og/eller ukentlig. Dette avhenger av typen cellegift. Slik adjuvant cellegiftbehandling gir håravfall og en del andre bivirkninger. En rekke studier har vist klart bedret overlevelse, spesielt hos kvinner før overgangsalder. Med nye muligheter for molekylær subklassifisering av svulstene, får vi nå et bedre verktøy for å finne hvilke pasienter som ikke har forventet nytte av cellegift og som da kan spares for unødvendige bivirkninger.

Hos pasienter med særlig høy risiko for tilbakefall benyttes mer intensive former for adjuvant behandling, herunder såkalt målrettet kreftbehandling med medikamenter som binder seg til vekststimulerende reseptorer eller signalstoffer i kreftsvulstene.

Hvis pasienten har brystkreft i avanserte stadier (stadium III eller IV), blir hovedbehandlingen gjerne medikamentell hormonbehandling og/eller cellegifter avhengig av blant annet alder og hormonreseptorstatus. Den medikamentelle behandlingen suppleres ofte med stråling og/eller kirurgi mot primærsvulsten og de metastaser som er egnet for dette. Tilsvarende behandlingsprinsipper benyttes ved tilbakefall eller spredning av sykdommen tross primærbehandling for tidligere stadier av brystkreft.

Hvis analyse av primærsvulst eller metastase viser hormonreseptorer eller andre forhold (for eksempel spredningsmønster) som tilsier at svulsten er følsom for endring av det hormonelle miljø, satser man oftest først på slik hormonell behandling. Tamoxifen eller aromatasehemmer er gjerne førstevalget.

Avhengig av pasientutvelgelsen vil 30 til 50 prosent av pasienter med utbredt sykdom få god effekt av slik enkel tablettbehandling, med varighet fra måneder til mange år. En pasient som har respondert godt på en form for hormonbehandling, vil relativt ofte (30–50 prosent) ha nytte av annen hormonell manipulering ved nytt tilbakefall.

Hos yngre kvinner er det aktuelt å slå av østrogenproduksjonen i eggstokkene medikamentelt, eventuelt ved stråling mot eggstokkene. Andre hormonalternativer som kan prøves ved svikt av første- eller andrelinjebehandling, er nye typer antiøstrogener eller gestagener. Hormonbehandling vil stort sett gi moderate bivirkninger, men det gis rutinemessig medikament for å forebygge tap av benmasse (osteoporose). Ved manglende effekt av hormonbehandling forsøkes cellegift, i hvert fall hos yngre og motiverte pasienter.

Omtrent 30 til 60 prosent av pasienter med avansert brystkreft vil få delvis eller full tilbakegang av metastaser ved cytostatikabehandling, avhengig av pasientutvelgelse og intensitet. I de fleste tilfeller vil bedringen være relativt kortvarig (mindre enn et år), men enkelte kan få langvarige eller repeterte gode perioder under vellykket cellegiftbehandling. Nye former for målrettet medikamentell kreftbehandling, som mer spesifikt blokkerer vekstfaktorer, og/eller fremmer såkalte selvmordsmekanismer (apoptose) i kreftcellene, utprøves nå.

Flere av disse medikamentene viser lovende resultat, spesielt når de kombineres med cellegiftbehandling. Det er stor variasjon i grad av bivirkninger, avhengig både av hvilke cytostatikakurer som benyttes og av individuelle reaksjoner. Når cytostatika gis i lindrende øyemed, velges regimer som gir akseptable bivirkninger i forhold til selve sykdomssituasjonen. Slik kjemoterapi kan vanligvis gis poliklinisk. Det er svært viktig med god kommunikasjon mellom ansvarlig lege, sykepleiere og pasienten selv, for å sikre trygg og fornuftig gjennomføring og riktig balanse mellom behandlingseffekt og bivirkninger.

Prognosen for pasienter med brystkreft er svært avhengig av sykdomsutbredelsen, samt biologiske faktorer i selve svulsten.

Det er vanlig å beskrive prognosen for kreftpasienter som relativ overlevelse. Dette er et uttrykk for hvor mange av pasientene som overlever en viss periode etter diagnosetidspunktet, for eksempel fem år. Man ser da bort fra andre dødsårsaker.

For pasienter uten spredning (stadium I) på diagnosetidspunktet er prognosen svært god. Nær alle (99 prosent) disse pasientene er fortsatt i live etter 5 år. Blant alle norske kvinner med brystkreft, uansett stadium, er 70 til 75 prosent av pasientene fortsatt i live etter 15 år. Dersom kreften har spredt seg når diagnosen stilles, er prognosen betraktelig dårligere, og 20 til 25 prosent av pasientene vil da være i live etter 5 år.

Leveutsiktene fra diagnosetidspunktet er i rask og klar bedring, ved at flere kvinner får påvist brystkreft i tidlig fase, ikke minst ved hjelp av mammografiscreening.

Forskningen er intens for å bedre leveutsikter og livskvalitet for kvinner med brystkreft. Profylaktisk tamoxifen til kvinner med økt risiko for brystkreft er vist å ha effekt, men innebærer en del bivirkninger, slik at dette ikke er anbefalt i Norge. Hvis kreftsvulsten påvises tidlig (mindre enn 1–2 cm størrelse), er prognosen svært god, og brystet kan oftest bevares. Målet er mer skreddersydd og effektiv behandling til den enkelte pasient.

Ved rutinemessig mammografi gjennomført hvert andre år for alle kvinner etter 50-årsalder, og eventuelt tidligere for kvinner med påvist arvelig disposisjon, reduseres risikoen for å dø av brystkreft. MR av brystene kan være et nyttig supplement til røntgenmammografi, særlig for unge kvinner. Bedre tilpasset behandling ved avansert sykdom kan øke levetid og livskvalitet. Deltakelse i systematiske, kliniske studier sikrer kvaliteten på behandlingen for den enkelte kvinne som deltar, og gir nødvendig erfaringsgrunnlag for at fremtidige pasienter skal få et enda bedre tilbud.

Foreslå endringer i tekst

Foreslå bilder til artikkelen

Kommentarer

20. august 2014 skrev Jørgen Østensjø

Jeg har gjort mindre endringer i teksten i mitt endringsforslag, men hele artikkelen bør oppdateres.

21. august 2014 svarte Georg Kjøll

Hei Jørgen.Takk for gode endringsforslag og oppdateringer på denne og andre artikler. Vi har ingen fagansvarlige på onkologi og kreftbehandling akkurat nå, men skal jobbe med å få noen på plass i løpet av semesteret.

Alt godt fra Georg

Har du spørsmål om eller kommentarer til artikkelen?

Kommentaren din vil bli publisert under artikkelen, og fagansvarlig eller redaktør vil svare når de har mulighet.

Du må være logget inn for å kommentere.