cancer mammae, ondartet svulst i brystkjertelen. Det er den hyppigste kreftsykdommen hos norske kvinner, minst en av 12 vil utvikle brystkreft. Det oppstår ca. 3000 nye tilfeller per år, det lever ca. 40 000 norske kvinner med denne diagnosen (2012). Aldersjustert risiko for brystkreft har økt med ca. 37 % de siste 25 år, og øker fortsatt. Brystkreft opptrer sjelden hos menn (10–30 nye tilfeller per år i Norge), forløp og behandling av brystkreft hos menn er ellers omtrent som for kvinner.

Med unntak av påviste spesifikke genforandringer kan man aldri fastslå årsakene til at den enkelte kvinne utvikler brystkreft. Arvelig brystkreft kan bare påvises hos ca. 5–10 %. Kvinner uten eller med minimal påvirkning av kjente risikofaktorer kan også utvikle sykdommen. Risikoen for utvikling av brystkreft øker ved arvelig disposisjon. Følgende situasjoner gir mistanke om arvelig disposisjon og grunnlag for medisinsk genetisk utredning:

  • Fire nære slektninger med brystkreft.
  • Mor og datter eller to søstre med brystkreft før 55-årsalder.
  • Brystkreft hos kvinner innen familien før 60 år, og hvor pasienten selv eller nær slektning har eggstokkkreft.
  • Dobbeltsidig brystkreft hos kvinner innen familien før 60 år eller brystkreft før 45 år hos mor eller søster.

Opphopning av brystkrefttilfeller på farssiden kan også spille inn. En slik opphopning av brystkreft i samme familie kan gi grunnlag for utredning ved medisinsk-genetisk avdeling for andre kvinner i den gitte familien.

Hvis det foreligger klart økt risiko, tilbys kvinnen grundig kontroll hos erfaren lege, gjerne fra en alder ca. 10 år før yngste tilfelle av brystkreft debuterte i familien. MR-undersøkelse av brystene årlig kan vurderes. Det kan være aktuelt å tilby spesifikk gentest for kvinner med familiær brystkreftrisiko, men nytten for den enkelte ved slik testing er omdiskutert. Det kan også bli anbefalt å fjerne brystvev og/eller eggstokker hvis mutasjon i brystkreftgen påvises.

Andre risikofaktorer for brystkreft er:

Kreft i ett bryst øker risikoen for kreft i det andre brystet med ca. 10 %. Godartede vekstforstyrrelser i brystet er forbundet med en meget beskjeden økt risiko for kreftutvikling, særlig hvis det foreligger fibroadenomatose med livlig epitelproliferasjon i melkegangene.

Tidligere strålebehandling eller svært hyppige røntgenundersøkelse mot brystene.

  • Tidlig kjønnsmodning og/eller sen menopause.
  • Ingen fødsler eller første fødsel etter 30-årsalder.
  • Jevnlig alkoholbruk, spesielt etter overgangsalder.
  • Røyking kan også gi noe øket risiko for brystkreft.
  • Tidlig og langvarig bruk av p-piller kan gi litt økt risiko, likeså langvarig østrogenbruk (mer enn 5 år) etter klimakteriet.

Ingen av faktorene nevnt ovenfor, bortsett fra tydelig arvelig disposisjon, øker risikoen for brystkreft mer enn 1,5–2,5 ganger sammenliknet med «normalrisikoen». Effekt av kostholdsfaktorer, kroppsvekt eller -lengde er kompliserte og usikre.

De fleste tilfeller av brystkreft har mange års utvikling fra de første mikroskopiske forandringer og frem til kjennbar kul i brystet eller spredning. Veksthastighet og spredningstendens varierer. Etter hvert vil brystkreftceller infiltrere lokalt, de kan rive seg løs og gi metastaser (spredning) i regionale lymfeknuter i armhule, omkring kragebenet eller bak brystbenet. Slik spredning via lymfebaner indikerer også økt risiko for fjernspredning til skjelett, lunge, lever m.m. Detaljert beskrivelse av primærsvulstens størrelse, eventuelt spredning til regionale lymfeknuter eller til andre organer gir grunnlag for såkalt TNM-klassifisering, som benyttes av legene for valg av behandlingsstrategi. I Norge benyttes også en enklere inndeling:

  1. Svulst mindre enn 5 cm og ingen spredning.
  2. Svulst mindre enn 5 cm og spredning til bevegelige lymfeknuter i samme sides armhule.
  3. Mer lokalavansert primærsvulst og/eller mer utbredt lymfeknutespredning, men uten fjernspredning.
  4. Fjernspredning påvist.

Også gradering av mikroskopisk vekstmønster er viktig for behandlingsvalg, og ikke minst analyse av hormonreseptorer i svulstvevet. Dette er mottakermolekyler for de kvinnelige kjønnshormoner østrogen eller progesteron og finnes i ca. 50 % av brystkreftsvulstene, oftere ved små svulster.

Ved tilstedeværelse av slike reseptorer øker sjansen for god effekt av hormonbehandling. Påvisning av andre vekstfaktorer i svulstvevet får etter hvert også viktig prognostisk og terapeutisk betydning.

Oftest er første symptom en mer eller mindre fast kul i brystet som kvinnen selv kjenner. Sjansen til å påvise små svulster øker ved regelmessig selvundersøkelse av brystene. Andre tegn er inndragning av hud over svulsten, som trer lettere frem når armene løftes over hodet, inndragning av en brystvorte som før har vært normal, kronisk sår eller utslett i brysthud eller brystvorte, fast kul i armhule eller halsgrop.

Tidlige kreftsvulster i brystene kan ofte, men slett ikke alltid, påvises med spesielt røntgenutstyr (mammografi) og/eller ultralyd. Slike undersøkelser bør utføres ved mistanke om brystkreft, hos kvinner med økt brystkreftrisiko og som ledd i masseundersøkelser.

Mammografi er ofte vanskelig å tolke hos kvinner under 50 år og særlig under 40-årsalder. Ved godt gjennomførte masseundersøkelser (screening) med mammografi er det påvist ca. 30 % redusert dødelighet hos kvinner over 50 år, og nesten 50 % redusert dødelighet hos dem som møter til mammografi. Dette krever god kvalitet i alle ledd av mammografi, annen diagnostikk og behandling.

Hvis det påvises mistenkelige forandringer ved mammografi, ultralyd eller klinisk undersøkelse, tas en vevsprøve, enten ved at forandringen fjernes eller ved at det suges ut celler med en tynn nål. Diagnosen stilles ved mikroskopisk undersøkelse av vevs- eller celleprøve.

Det tilbys nå masseundersøkelser (mammografiscreening) for alle norske kvinner mellom 50 og 70 år, organisert via brystdiagnostiske sentre i alle fylker. Slike sentre gir betydelig bedret kvalitet av diagnostikk og behandling. Før valg av videre behandling utføres vanligvis grundig klinisk undersøkelse, mammografi av det andre brystet, enkle blodprøver og eventuelt røntgenundersøkelse av lungene.

Ved mistenkelige symptomer eller funn gjøres eventuelt også CT-undersøkelse av lever og/eller isotopundersøkelse av skjelettet. Hensikten er å undersøke om det foreligger en eventuell spredning til lever eller skjelett.

Behandling velges avhengig av sykdommens utbredelse og av andre kjente risikofaktorer. Kvinnens egne ønsker etter adekvat informasjon tillegges stor betydning. I visse situasjoner tilbys hun å delta i kliniske studier hvor nye behandlingsmetoder utprøves systematisk.

Norsk Bryst Cancer Gruppe (NBCG) er en velfungerende organisasjon som jevnlig utgir skriftlige retningslinjer for utredning, behandling og etterkontroll av brystkreft. Den tradisjonelle Blåboka deres er nå erstattet av Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med brystkreft (se utvalgte lenker) fra Helsedirektoratet. NBCG organiserer viktige kliniske studier i samarbeid mellom de fleste norske sykehus.

Brystbevarende behandling kan tilbys kvinner med relativt liten (inntil 3–4 cm) primærtumor uten klare tegn til lymfeknutespredning før operasjonen eller andre risikofaktorer.

Begrenset mikroskopisk spredning til lymfeknuter i armhulen er ikke i seg selv kontraindikasjon mot slik behandling. Brystet bør være stort nok til at primærsvulsten kan fjernes med god fri margin (minst 1 cm) uten at brystet blir så deformert at det kosmetiske resultat blir dårlig i alle fall.

Kvinner yngre enn 35 år, med klar familiær disposisjon for brystkreft, eller med visse mikroskopiske forandringer i brystvevet (duktalt in situ karsinom), har økt risiko for lokalt tilbakefall og frarådes vanligvis brystbevaring. Pasienten må også være innstilt på å gjennomføre 5–6 ukers stråleterapi hvis brystbevarende behandling skal være aktuelt.

Dersom man preoperativt har påvist spredning til lymfeknuter i armhulen, fjernes minst 10 av disse under primæroperasjonen og alt vev undersøkes mikroskopisk. Dersom det preoperativt ikke er holdepunkter for spredning til lymfeknuter i armhulen, fjernes vaktpostlymfeknuten peroperativt. Denne sendes til frysesnittundersøkelse.

Påvises metastase på frysesnittet, fjernes også her minst 10 lymfeknuter. Dersom vaktpostlymfeknuten ikke viser tegn til metastase, taes det ikke ut ytterligere lymfeknuter. Bestråling reduserer risiko for lokalt tilbakefall fra 30–40 % til ca. 10 %. Det kan også være aktuelt med adjuvant kjemoterapi, det vil si behandling for å redusere risiko for tilbakefall, eventuelt også strålebehandling mot regionale lymfestasjoner (halsgrop, armhule og/eller bak brystbenet), se nedenfor.

Ved riktig utvelgelse og behandling vil pasienter ha samme overlevelse etter brystbevarende behandling som etter fjernelse av hele brystet. Det kosmetiske resultatet er godt eller akseptabelt hos 80–90 %. Livstidsrisikoen for lokalt tilbakefall i brystet er imidlertid ca. 10 %. Prognosen er god hvis isolert tilbakefall i selve brystet oppdages tidlig. Det er derfor viktig med nøye etterkontroll (mammografi og undersøkelse av brystene) etter brystbevarende terapi.

Radikal operasjon. Hvis brystbevarende behandling er uaktuelt, fjernes det affiserte brystet med såkalt modifisert radikal operasjon. Lymfeknutene i armhulen undersøkes for evt. spredning med vaktpostlymfeknuteteknikken (se over under brystbevarende operasjon). Mikroskopisk undersøkelse av lymfeknuter med henblikk på spredning fra svulsten i brystet gir viktig informasjon for videre behandling og prognose, og reduserer risiko for tilbakefall i armhulen.

Adjuvant behandling. En behandling som gis i tillegg til kreftkirurgi for å redusere risiko for tilbakefall eller spredning, kalles adjuvant behandling. Hvis det er knappe eller ufrie render omkring svulsten i brystet eller det er spredning til lymfeknuter i armhulen, gis ofte adjuvant bestråling mot tilgrensende lymfeknuteområder. Ved dette reduseres risiko for tilbakefall.

Hvis primærsvulsten inneholdt hormonreseptorer, gis ofte adjuvant hormonbehandling med aromatasehemmer eller tamoxifen (tabletter) i 5 år. Slik tilleggsbehandling gis først og fremst hvis det er spredning til lymfeknuter i armhulen eller svulsten er over 1 cm. Hos kvinner etter overgangsalder skifter man til en aromatasehemmer etter 2 års bruk av tamoxifen. Kvinner før overgangsalder bruker tamoxifen i 5 år.

De fleste pasienter med brystkreft under 55 år får adjuvant cellegiftbehandling. Det gis da vanligvis en kombinasjon av 3 forskjellige cellegifter, som injeksjon poliklinisk en gang hver 3. uke i alt 6 ganger. Slik adjuvant cellegiftbehandling gir håravfall og en del andre bivirkninger. En rekke studier har imidlertid vist klart bedret overlevelse, særlig hos yngre pasienter med relativt stor risiko for spredning.

Hos pasienter med særlig høy risiko for tilbakefall utprøves nå også enda mer intensive former for adjuvant behandling, herunder såkalt målrettet kreftbehandling med medikamenter som binder seg til vekststimulerende reseptorer eller signalstoffer i kreftsvulstene.

Annen behandling. Hvis pasienten har brystkreft i stadium III eller IV (se ovenfor), blir hovedbehandlingen ofte medikamentell, hormonbehandling og/eller cellegifter avhengig av alder, hormon-reseptorstatus m.m. Den medikamentelle behandling suppleres ofte med stråling og/eller kirurgi mot primærsvulsten og de metastaser som er egnet for dette. Tilsvarende behandlingsprinsipper benyttes ved tilbakefall eller spredning av sykdommen tross primærbehandling for tidligere stadier av brystkreft.

Hvis analyse av primærsvulst eller metastase viser hormonreseptorer eller andre forhold (spredningsmønster m.m.) som tilsier at svulsten er følsom for endring av det hormonelle miljø, satser man oftest først på slik endokrin behandling. Tamoxifen eller aromatasehemmer er gjerne første valg.

Avhengig av pasientutvelgelsen vil 30–50 % av pasienter med utbredt sykdom få god effekt av slik enkel tablettbehandling, med varighet fra måneder til mange år. En pasient som har respondert godt på en form for hormonbehandling, vil relativt ofte (30–50 %) ha nytte av annen hormonell manipulering ved nytt tilbakefall.

Hos yngre kvinner er det aktuelt å slå av østrogenproduksjonen i eggstokkene medikamentelt eller ved stråling. Andre hormonalternativer som kan prøves ved svikt av første eller andre linjebehandling, er nye typer antiøstrogener, gestagener eller til og med østrogener i høy dose. Hormonbehandling vil stort sett gi moderate bivirkninger, men ved langvarig bruk vil man bl.a. vurdere å forebygge tap av benmasse (osteoporose). Ved manglende effekt av hormonbehandling forsøkes cellegifter (cytostatika), i hvert fall hos yngre og motiverte pasienter.

Ca. 30–60 % av pasienter med avansert brystkreft vil få delvis eller full tilbakegang av metastaser ved cytostatikabehandling, avhengig av pasientutvelgelse og intensitet. I de fleste tilfeller vil bedringen være relativt kortvarig (mindre enn et år), men enkelte kan få langvarige eller repeterte gode perioder under vellykket cellegiftbehandling. Nye former for målrettet medikamentell kreftbehandling, som mer spesifikt blokkerer vekstfaktorer, og/eller fremmer såkalte selvmordsmekanismer (apoptose) i kreftcellene, utprøves nå.

Flere av disse medikamentene viser lovende resultat, spesielt når de kombineres med cellegiftbehandling. Det er stor variasjon i grad av bivirkninger, avhengig både av hvilke cytostatikakurer som benyttes og av individuelle reaksjoner. Når cytostatika gis i lindrende øyemed, velges regimer som gir akseptable bivirkninger i forhold til selve sykdomssituasjonen. Slik kjemoterapi kan vanligvis gis poliklinisk. Det er svært viktig med god kommunikasjon mellom ansvarlig lege, sykepleiere og pasienten selv, for å sikre trygg og fornuftig gjennomføring og riktig balanse mellom behandlingseffekt og bivirkninger.

Prognosen for pasienter med brystkreft er svært avhengig av sykdomsutbredelsen, samt biologiske faktorer i selve svulsten.

Det er vanlig å beskrive prognosen for kreftpasienter som relativ overlevelse. Dette er et uttrykk for hvor mange av pasientene som overlever en viss periode etter diagnosetidspunktet, for eksempel 5 år. Man ser da bort fra andre dødsårsaker.

For pasienter uten spredning (stadium I) på diagnosetidspunktet er prognosen god. Nær alle (99%) disse pasientene er fortsatt i live etter 5 år. Blant alle norske kvinner med brystkreft, uansett stadium, er 70-75% av pasientene fortsatt i live etter 15 år. Dersom kreften har spredt seg når diagnosen stilles, er prognosen betraktelig dårligere, og 20-25% av pasientene vil da være i live etter 5 år.

Leveutsiktene fra diagnosetidspunktet er i rask og klar bedring, ved at flere kvinner får påvist brystkreft i tidlig fase, ikke minst ved hjelp av mammografiscreening. 

Forskningen er intens for å bedre leveutsikter og livskvalitet for kvinner med brystkreft. Det er startet kontrollerte forsøk både med kostholdsendringer og med profylaktisk tamoxifenmedikasjon til kvinner med formodet økt risiko for brystkreft. Foreløpig er effekten av slike forebyggende tiltak helt uklare. Hvis kreftsvulsten påvises tidlig (mindre enn 1–2 cm størrelse), er prognosen svært god, og brystet kan ofte bevares.

Ved rutinemessig mammografi gjennomført hvert 2.–3. år for alle kvinner etter 50-årsalder, og eventuelt tidligere og hyppigere for kvinner med påvist arvelig disposisjon, reduseres risikoen for å dø av brystkreft. Systematiske selvundersøkelser gir ytterligere sjanse for å oppdage svulsten tidlig. Magnettomografi av brystene kan være et nyttig supplement til røntgenmammografi, særlig for unge kvinner. Bedre tilpasset behandling ved avansert sykdom kan øke levetid og livskvalitet. Deltakelse i systematiske, kliniske studier sikrer kvaliteten på behandlingen for den enkelte kvinne som deltar, og gir nødvendig erfaringsgrunnlag for at fremtidige pasienter skal få et enda bedre tilbud.

Foreslå endring

Kommentarer

20. august 2014 skrev Jørgen Østensjø

Jeg har gjort mindre endringer i teksten i mitt endringsforslag, men hele artikkelen bør oppdateres.

21. august 2014 svarte Georg Kjøll

Hei Jørgen.Takk for gode endringsforslag og oppdateringer på denne og andre artikler. Vi har ingen fagansvarlige på onkologi og kreftbehandling akkurat nå, men skal jobbe med å få noen på plass i løpet av semesteret.

Alt godt fra Georg

Har du spørsmål til artikkelen? Skriv her, så får du svar fra fagansvarlig eller redaktør.

Du må være logget inn for å kommentere.