Tykktarmskreft er en av de hyppigste kreftformene i Norge. Forekomsten er høyest i aldersgruppen 80-84 år, men sykdommen kan opptre i alle aldersgrupper.

Kreft i tarmen kan gi symptomer som blod eller slim i avføringen, diaré eller forstoppelse, magesmerter, følelse av å være oppblåst eller allmennsymptomer som slapphet. Tidlig påvisning av tarmkreft er avgjørende for et godt behandlingsresultat, det er derfor viktig å oppsøke lege ved slike symptomer.

Kirurgi er eneste helbredende behandling, ofte kombinert med kjemoterapi og eventuelt målrettet antistoffbehandling. Overlevelsen ved tykktarmskreft har økt betydelig siste tiår, blant annet på grunn av metastasekirurgi og mer effektiv medikamentell behandling. Nylig har Nasjonalt råd for prioriteringer i helsevesenet anbefalt å innføre et organisert screeningprogram mot tykktarmskreft i Norge.

Tykktarmskreft og endetarmskreft har mange fellestrekk og omtales ofte sammen som kolorektalkreft eller colorectal cancer (CRC). Over 95 prosent av kreftsvulstene i tykktarmen utgår fra kjertelepitelceller (adenokarsinomer), og det er disse som omtales i denne artikkelen.

De vanligste symptomene på tykktarmskreft er blod i avføringen, endret avføringsmønster og diffuse eller kolikkpregede magesmerter. Symptomene skyldes lokal vekst av svulsten i tarmen eller spredning til andre organer.

Svulster i høyre del av tykktarmen kan ofte bli store før de gir lokale symptomer, siden tarmrøret her har et større tverrsnitt. I tillegg er tarminnholdet øverst i tykktarmen mer flytende enn det er lenger ned. Svulster som er lokalisert i nederste del av tykktarmen vil tidligere gi tømningsvansker (obstruksjonssymptomer). Etter hvert som kreftsvulsten vokser blokkerer den mer og mer av tarmpassasjen, og kan tilslutt forårsake fullstendig stopp i tarmpassasjen. Pasienten med tarmslyng (ileus) får intense magesmerter og må raskt til sykehus. Det kan også gå hull på tarmen (perforasjon).

Blod eller slim i avføringen, eller forandringer i avføringsvaner med forstoppelse eller diaré kan skyldes alle typer tarmsvulster, godartede som ondartede. Blod i avføringen tolkes ofte som forårsaket av hemorroider, men dette er en utelukkelsesdiagnose (eksklusjonsdiagnose). Alle pasienter med blod i avføringen skal undersøkes med tanke på om det foreligger tarmkreft.

Noen pasienter har få eller ubetydelige symptomer fra primærsvulsten, og det kan foreligge utbredt spredning til leveren på diagnosetidspunktet. Spredning av tarmkreft til andre organer kan forårsake få symptomer eller allmennsymptomer som slapphet, redusert matlyst, vekttap eller smerter. Slappheten kan være forårsaket av lav blodprosent (anemi) på grunn av blødning fra svulsten over tid, eller skyldes langtkommen kreft med spredning.  

Årlig får rundt 3000 personer i Norge påvist tykktarmskreft, litt flere kvinner enn menn. Dersom man ser tykk- og endetarmskreft under ett, er dette den nest hyppigste kreftformen, etter prostatakreft.  Risikoen for å utvikle tykktarmskreft i løpet av livet er omkring 9 prosent. Forekomsten er høyest i aldersgruppen 80-84 år, men sykdommen kan opptre i alle aldersgrupper. Når tykktarmskreft opptrer hos unge, kan det bli aktuelt med utredning av mulige arvelige årsaker.

På verdensbasis er tykk- og endetarmskreft den tredje hyppigste kreftformen. Norge har en svært høy forekomst av tykktarmskreft sammenlignet med andre land i verden, men årsaken til dette er ikke kjent.

De fleste tilfeller av tarmkreft oppstår uten at det foreligger kjent årsak, og dette kalles sporadiske tilfeller.

Høy alder er den viktigste risikofaktoren, men livsstil spiller en stor rolle. Et kosthold med mye fett, lite fiber og høyt inntak av rødt kjøtt og bearbeidet kjøtt er assosiert med økt risiko. Det samme er overvekt, fysisk inaktivitet, stort alkoholforbruk og røyking.  Inflammatorisk tarmsykdom, som ulcerøs kolitt, øker også risikoen for utvikling av tykktarmskreft. Mulige beskyttende faktorer er bruk av NSAIDs, inntak av hvitløk, melk og kalsium.

Dersom pasienten tidligere er helbredet for kreft i tykktarmen, er det noe økt risiko for at ny kreftsvulst kan oppstå i tarmen senere i livet sammenlignet med risiko i normalbefolkningen. En annen risikogruppe er pasienter som tidligere i livet har vært strålebehandlet mot bekkenet.

Arvelige former av tykktarmskreft utgjør en liten andel (2-5 prosent) og skyldes genfeil som gir svært høy risiko for at individet utvikler tarmkreft i løpet av livet. Den hyppigste arvelige formen er familiær adenomatøs polyppose (FAP). Disse pasientene får fjernet tarmen i ung alder for å forebygge kreftutviklingen.

Hos cirka 15-20 prosent av pasienter med tykktarmskreft foreligger det en såkalt familiær sårbarhet for utvikling av tarmkreft.  I visse familier ser man en opphopning av krefttilfeller, men man har foreløpig ikke har klart å påvise genfeil, dette kalles familiære former av tykktarmskreft. Det er viktig at disse familiene identifiseres slik at nære slektninger kan følges opp.

Diagnosen tarmkreft stilles ved hjelp av koloskopisk undersøkelse der det blir tatt vevsprøve (biopsi) av kreftsvulsten. Koloskopet er en bøyelig fiberoptisk slange med lyskilde slik at man kan se innsiden av tarmen. CT-undersøkelse brukes for å vurdere hvordan svulsten vokser lokalt og for se etter spredning til for eksempel lever og lunge.

Hvilket stadium sykdommen er på ved diagnosetidspunktet er avgjørende for behandling og prognose. I dag benyttes TNM-klassifisering for å beskrive svulstens innvekst gjennom tarmveggen (T) og om det er spredning til lymfeknuter (N) eller fjernmetastaser (M). Stadium I betegner en svulst som ikke har vokst gjennom tarmveggen. Ved stadium II har svulsten vokst gjennom tarmveggen, men ikke spredt seg til lymfeknutene i nærheten. Ved stadium III er det påvist spredning til lymfeknuter, og ved stadium IV er det påvist fjernspredning til for eksempel lever og lunge.

Tidligere brukte man Dukes stadium istedenfor TNM-klassifiseringen.

Over 95 prosent av kreftsvulstene i tykktarmen er adenokarsinomer, det vil vi at de utgår fra kjertelepitelceller i tarmslimhinnen på innsiden av tarmveggen. Andre typer tykktarmskreft er nevroendokrine svulster, maligne lymfomer eller sarkomer. Sarkomene kan utgå fra muskelvev, nervevev og binde- og støttevev i tarmveggen.

Spesialundersøkelser av svulsten kan i noen tilfeller vise endringer som kan få betydning for prognosen eller valg av behandling. Et eksempel på en slik endring er en mutasjon i genet B-RAF. Dette er assosiert med dårligere prognose, og disse pasientene behandles derfor ulikt svulster uten en slik mutasjon. Hvis svulsten har en såkalt RAS-mutasjon, innebærer det at behandling med en viss type antistoff ikke gir effekt.

En liten andel av svulstene (rundt 15 prosent) har en ekstremt høy rate av DNA-mutasjoner. Såkalte mikrosatelittinstabile (MSI) svulster synes å ha en noe bedre prognose enn resten av svulstene, som kalles mikrosatelittstabile (MSS) svulster. MSI-svulster har vist seg å kunne være følsomme for immunterapi i kliniske studier.

Tykktarmskreft behandles vanligvis med kirurgi og cellegift (cytostatika). For noen pasienter kan det bli aktuelt med målrettede legemidler. Strålebehandling er sjelden aktuelt, bortsett fra som lindrende behandling ved eventuell spredning til skjelettet.Tykktarmskreft er anslått å være den kreftform i Norge som er dyrest å behandle. Helsedirektoratet utarbeider nasjonale retningslinjer for behandling av kreft i tykktarm og endetarm (Nasjonalt handlingsprogram).

Den eneste helbredende (kurative) behandlingen av tykktarmskreft er kirurgi. I operasjonen fjernes svulsten og en del av det friske vevet rundt (såkalt fri margin). Lymfeknuter som ligger nær svulsten fjernes også. I de fleste tilfeller kan man skjøte sammen tarmen igjen, slik at pasienten slipper utlagt tarm (permanent kolostomi).

Hvis undersøkelser av svulsten og det nærliggende vevet som er fjernet (operasjonspreparatet) viser spredning til lymfeknuter, anbefales tilleggsbehandling med cellegift. Dette kalles adjuvant behandling og gis i 6 måneder. Målet med denne behandlingen er å utrydde kreftceller som man tror er tilstede, men som ikke lar seg påvise, såkalt mikroskopisk sykdom. Hvilken type cellegift som gis, er avhengig av pasientens alder, funksjonsstatus og eventuelt tilleggssykdommer.

For gruppen av pasienter som har spredning til lymfeknutene, vil tilleggsbehandlingen med cellegift føre til at fire av ti pasienter kan unngå tilbakefall, sammenlignet med å kun få kirurgisk behandling. Tilleggsbehandlingen (den adjuvante behandlingen) reduserer også dødelighet, og kan spare tre av ti dødsfall i denne pasientgruppen.

Cellegiftbehandling etter kirurgi er forbundet med akutte bivirkninger som tretthet (fatigue), nerveskader (nevropati) plager fra mage-/tarmsystemet som diaré, magesmerter og kvalme. Cellegift kan hemme den normale benmargsfunksjonen, og dermed føre til både anemi og nedsatt immunforsvar (nøytropeni) med fare for alvorlige infeksjoner.

METASTASEKIRURGI

Ved spredning til andre organer, vurderer et multidisiplinært team om kirurgisk behandling, metastasekirurgi, er mulig. Både spredning til lever og lunger kan fjernes kirurgisk dersom utbredelsen ikke er for stor, og i sjeldnere tilfeller opereres spredning til bukhinnen. Denne behandlingen er sentralisert til Oslo Universitetssykehus (2017).

Ofte kombineres metastasekirurgi med cytostatikabehandling og annen medikamentell behandling. De siste årene har man blitt mye mer aktiv med å utføre metastasekirurgi, og dette har ført til økt overlevelse for pasienter med langtkommen sykdom.

Hvis kreftspredningen er så omfattende at kirurgi ikke er mulig, finnes det flere legemidler for å øke livslengde og livskvalitet (palliativ behandling).

I dag har man flere ulike typer cellegift og antistoffer som kan benyttes i behandlingen av tykktarmskreft. Hjørnesteinen i den medikamentelle behandlingen er fortsatt antimetabolitten 5-fluorouracil (5-FU) som har vært i bruk helt siden 1950-tallet. Irinotekan og oksaliplatin er to andre cytostatika som benyttes og disse ble tatt i bruk tidlig på 2000- tallet og kombineres med 5-FU. Cellegiftbehandling gir reduksjon av svulstvolumet og forlenger levetid hos mange pasienter med spredning fra tykktarmskreft. Intensitet av behandlingen må tilpasses individuelt.

Det er vanlig å vurdere effekten av behandlingen etter to måneder ved at pasienten undersøkes med CT for å vurdere skrumpning av kreftvevet.

I tillegg til cytostatika, kan kreftcellene angripes med ulike antistoffer som er rettet mot spesifikke molekyler som er viktige for at kreftcellene skal kunne vokse. Eksempler på slike molekyler er epidermal vekstfaktor reseptoren (EGFR) på kreftcellens overflate og vaskulær endotelial vekstfaktor (VEGF) i blodet. Slik behandling kalles målrettet kreftbehandling.

Antistoffbehandling har andre typer bivirkninger enn ordinære cellegifter. Molekylærpatologiske undersøkelser av svulsten er avgjørende for valg av antistoff, blant annet vil mutasjon i RAS-genet utelukke bruk av antistoffer som er rettet mot EGFR.

Hvor tidlig tarmkreften påvises har mest å si for prognosen. For alle grupper av pasienter med tykktarmskreft, er omkring 60 prosent fortsatt i live etter fem år. For pasienter diagnostisert på et tidlig stadium, er 80 – 90 prosent i live etter fem år, mens for pasienter med fjernspredning er omkring 14 prosent i live etter fem år, viser tall fra Kreftregisteret.

Pasienter man antar er kreftfri etter behandling er kalles radikalt behandlet, og denne gruppen skal følges opp i fem år ved sin fastlege, ifølge de nasjonale retningslinjene. Etterkontroll ved tykktarmskreft skal først og fremst forsøke å påvise tilbakefall med fjernspredning eller ny lokal kreftsykdom. Kontrollene utføres hver sjette måned, og lunger og lever undersøkes med CT, røntgen eller ultralyd. Hvis pasienten tidligere har hatt forhøyede verdier av kreftmarkører i blod, som kreftmarkøren CEA (karsinoembryonalt antigen), kan blodprøver også være nyttig for å kunne påvise spredning.

For å kunne påvise eventuell tykktarmskreft tidlig nok, bør man ved endringer i avføringsmønsteret, spesielt i høyere alder, umiddelbart henvende seg til lege.

I mange europeiske land er det innført screeningprogram for påvisning av tarmkreft. I Norge har det vært gjennomført et prøveprosjekt i enkelte fylker, og Nasjonalt Råd for prioriteringer i helsevesenet kom i september 2016 med anbefaling om at det skal innføres screening i hele landet. Det er ikke avklart hvilken type screeningundersøkelse, aldersgruppe og hyppighet av screening (2017). Å undersøke hele tarmen med koloskopi er den beste måten å påvise tarmkreft (gullstandard), men en mer begrenset undersøkelse (sigmoidoskopi) kombinert med å teste for blod i avføringen kan være tilstrekkelig.

Ved familiær opphopning av tarmkreft i familien eller ved arvelige syndromer er det fastlagt egne kontrollopplegg for både pasient og nære familie.

Tykktarmskreft utvikles som regel fra polypper, som er utvekster i tarmslimhinnen. Polypper i tykktarmsslimhinnen er vanlig, og vi regner med at halvparten av alle 70- åringer har polypper. Tykktarmskreft utvikles i de fleste tilfeller gjennom en kontinuerlig prosess fra normal slimhinne via polypp til kreftsvulst. Dette kalles adenom-karsinom sekvensen.

Det finnes mange typer polypper, og de fleste er godartede, men de såkalte adenomene (adenomatøse polypper) kan utvikle seg til kreft. Risikoen for at et adenom skal utvikle seg til kreft er avhengig av størrelse. Små adenomer mindre enn 5 mm i diameter utvikles sjelden til kreft, mens kreftutvikling kan ses i 20-50 % av adenomer over 2 cm i diameter. Såkalte hyperplastiske polypper regnes som ufarlige, men en liten undergruppe med sagtakket vekstmønster (også kalt serrated adenomas) kan være assosiert med kreftutvikling.

En tilsynelatende godartet polypp i tarmen kan fjernes via en slyngereseksjon under koloskopi. Etter det mikroskopiske utseendet inndeles de i tubulære adenomer med lett eller moderat dysplasi (lavgradig dysplasi, det vil si lette kjerneforandringer) og tubulære adenomer med grov dysplasi (høygradig dysplasi, det vil si uttalte kjerneforandringer). Det er spesielt de tubulære adenomene med høygradig dysplasi som man tror kan videreutvikles til kreft i tarmslimhinnen dersom de ikke fjernes. Tubulære adenomer kan være solitære (én polypp) eller multiple (flere polypper). Noen ganger kan tarmen være oversådd av tubulære adenomer, som ved polyposis coli og familiær adenomatøs polyppose.

Utviklingen fra normal slimhinne til kreftsvulst og videre til metastatisk sykdom følger flere utviklingstrinn. Nyere kunnskap har avdekket at det finnes flere utviklingsveier til kreft, og at tykktarmskreft er en mer uensartet (heterogen) gruppe kreft enn tidligere antatt. Som all annen kreft skyldes tykktarmskreft forandringer i cellenes arvestoff (DNA), med forandringer (mutasjoner) i de delene av arvestoffet som styrer cellenes vekstkontroll. De aller tidligste endringene synes å oppstå i tykktarmslimhinnens krypter (aberrante kryptfokus). Her kan man finne mange av de genetiske mutasjonene som finnes i adenomer og kreftsvulster, i celler som ellers oppfører seg normalt.

Kreft oppstår i en enkelt celle som innehar eller har fått genetiske endringer (stamcelle). Flere signalveier som er viktige for normal utvikling og vekst er endret i kolorektalkreft. Det er grunn til å anta at kreft også kan utvikles uavhengig av adenomer. Ved familiær disposisjon er én eller flere av disse kreftdisponerende mutasjonene nedarvet, slik at noen av de første skadene på cellevekst-reguleringen er til stede helt fra fosterlivet av.

DNA-forandringene gir opphav til ukontrollert cellevekst, men også til forandret vekstmønster i svulstcellene med vekst utover de vanlige grensene (infiltrerende vekst) eller spredning utenfor tarmområdet (metastaser). Den infiltrerende veksten ved tykktarmskreft fører til at kreftsvulsten etter hvert vil kunne vokse inn i og gjennom alle lagene i tarmveggen. Spredningen skjer først via lymfebanene til lymfeknutene i fettvevet rundt tarmen nær det området hvor svulsten oppstod (regionale lymfeknuter), senere via portåren til leveren eller andre mer fjerntliggende organer som for eksempel lungene.

Foreslå endringer i tekst

Foreslå bilder til artikkelen

Kommentarer

Har du spørsmål om artikkelen? Skriv her, så får du svar fra fagansvarlig eller redaktør.

Du må være logget inn for å kommentere.