Prostatahyperplasi, godartet forstørrelse (hyperplasi) av prostata. Sykdommen starter i den sentrale delen av prostata, i den såkalte periuretrale sone (overgangssonen). Etter hvert som hyperplasien tiltar, vil den fortrenge det normale vevet, som blir liggende perifert som en kapsel. I mikroskopet vil man ofte se at hyperplasien vokser som knuter som består av kjertelvev, glatt muskulatur og bindevev. Mengdeforholdet mellom disse vevselementer kan variere. Består hyperplasien vesentlig av kjertelvev, kan kjertelen bli ganske stor før pasienten får symptomer, for slikt kjertelvev er relativt mykt og ettergivende. Består knutene mer av bindevev og muskulatur, er kjertelen gjerne fastere av konsistens og kan gi plager selv uten at prostatakjertelen er blitt særlig forstørret. I gjennomsnitt består prostatahyperplasi av 40 % kjertelvev og 60 % bindevev og muskulatur.

Kjertelen kan bli betydelig forstørret og veie opp mot 200 gram, dvs. nærmere 10 ganger normalvekten hos en yngre mann. Gjennomsnittsvekten hos pasienter som behandles i Norge, er ca. 40 gram.

Prostatahyperplasi er en meget alminnelig sykdom. Operativ behandling for denne lidelsen er blant de vanligste kirurgiske inngrep, selv om tallet på operasjoner har gått ned de senere årene som følge av økt omfang av medikamentell behandling.

Hyperplasiforandringer kan påvises i prostata allerede fra 30-årsalder. Ved 70-årsalder vil 50 % av alle menn ha en forstørret prostatakjertel, men det er bare en mindre del som vil trenge behandling. Prostatahyperplasi betraktes derfor som en fysiologisk aldersbetinget tilstand og er en normal del av selve aldringsprosessen.

Årsaken til prostatahyperplasi er ikke kjent, men man vet at kjønnshormoner spiller en vesentlig rolle. Både mannlige og kvinnelige kjønnshormoner er av betydning. Menn som av en eller annen grunn er blitt kastrerte i ung alder, får ikke prostatahyperplasi. Det periuretrale stroma (støttebindevev) er særlig følsomt for kvinnelige kjønnshormoner, eller østrogener, som dannes i små mengder hos mannen. De egentlige prostatakjertlene er mer følsomme for det mannlige kjønnshormon, testosteron. Østrogener dannes i selve prostatavevet. Etter hvert som mannen blir eldre, vil mengden av østrogen i stroma tilta, og det blir mer østrogen enn androgener i forhold til situasjonen i ungdommen. Denne relative overvekt av østrogener vil stimulere prostatas stroma til vekst. Østrogener har nemlig en vekststimulerende effekt på muskulaturen og bindevevet i prostata. Androgenene derimot er nødvendige for kjertelvevets vekst og funksjon. Vi regner imidlertid også med at veksten av selve stromaet i seg selv er et vekststimulus for kjertelvevet, og at man derfor får økt vekst av alle tre komponenter, nemlig kjertelvev, bindevev og muskulatur.

Nyere kunnskap viser at visse stoffer som lages lokalt i prostata, såkalte vekstfaktorer, er sentrale i utviklingen av prostatahyperplasi. Samspillet mellom disse vekstfaktorene reguleres til dels av hormonene. Disse vekstmekanismene er viktige for utviklingen av prostatakjertelen i fosterlivet og i yngre alder. Det ser ut til mye av det samme vekstmønsteret vekkes til live igjen i eldre alder og gir prostatahyperplasi.

Symptomene ved prostatahyperplasi er vannlatingsplager, som tidligere ofte ble kalt for prostatisme og i dag for LUTS. I dagligtale brukes ofte betegnelsen «gammelmannsplager». Tidligere trodde man disse plagene bare ble verre med tiden. Studier har imidlertid vist at ikke alle pasienter får mer uttalte plager med årene. Noen blir faktisk i perioder bedre. Det er to hovedelementer av symptomet: obstruktive (hindring) og irritative. Pasientens symptomer kan tydeliggjøres ved at pasienten fyller ut et symptomskjema der han graderer med tall hvor mye han er plaget med de forskjellige symptomene. Miksjonsliste anvendes også mye for å klarlegge pasientens plager.

De obstruktive symptomene kommer av at den forstørrede prostatakjertelen gir økt motstand mot vannlating og iblant full urinstopp. Kraften på urinstrålen blir svakere. Den renner eventuelt rett ned, og det blir lett å søle til klærne. Enkelte ganger vil pasientene også trykke på for å lette tømmingen. Det er vanlig at pasienten må vente en god stund før vannlatingen starter, og han bruker gjerne lang tid på å tømme seg. Ofte kan pasienten ha følelsen av at han ikke får tømt blæren helt. I begynnelsen av sykdommen er dette merkbart særlig på morgenen. Pasientene kan da gå på toalettet med 15–20 minutters mellomrom, og har like stor urinmengde annen gang, noe som tyder på at første tømming ikke var fullstendig. Enkelte pasienter sjeneres også av etterdrypp som flekker til buksene.

De irritative symptomene arter seg ved hyppighet. Pasienten må gå på toalettet ofte, eventuelt hver annen time, og må opp én eller flere ganger om natten. Særlig nattlig vannlating er en plage pga. forstyrret søvn. En del besværes av at vannlatingstrangen melder seg raskt, og at det er vanskelig å holde igjen når man blir trengt. Da haster det med å komme seg til toalettet. Noen menn får til og med urinlekkasje.

Mens man tidligere kun hadde én behandling, nemlig kirurgi, ved prostatahyperplasi, har man i dag langt flere behandlingsalternativer. Den behandlingen man velger, vil i stor grad være bestemt ut fra pasientens symptomer og hvor plaget han er. Ofte er det hva pasienten selv mener han kan leve med av plager, som er medbestemmende for om behandling skal iverksettes. Andre ganger er det mer tungtveiende medisinske grunner nevnt nedenfor, som tilsier at behandling er nødvendig.

Kirurgisk behandling er påkrevet ved total urinstopp, ved betydelig obstruksjon, hos pasienter med mye resturin og evt. nyresvikt og ved forekomst av blærestein og gjentatte urinveisinfeksjoner.

I mer enn 90 % av tilfellene skjer operasjonen gjennom urinrøret ved såkalt transuretral prostatareseksjon. Under synets ledelse anvender man en strømførende slynge som man fjerner det frembukende prostatavevet med. Prostata fjernes på denne måten i form av en rekke vevsbiter eller spon.

Er kjertelen særlig stor, vil en åpen operasjon være aktuell. Man legger da et snitt over symfysen og får tilgang til prostata enten gjennom selve blæren (transvesikal prostatektomi) eller mer direkte mot prostatakjertelen (såkalt retropubisk prostatektomi). Ved operasjon tar man sikte på å fjerne hyperplasien og la det omgivende prostatavevet stå tilbake. Ved en åpen operasjon gjøres dette ved at kirurgen med sin finger kommer i sjiktet mellom hyperplasi og omgivende prostatavev og suksessivt løsner hyperplasien fra omgivelsene. På denne måten fjernes hyperplasien i et sammenhengende stykke, mens den ved transuretral reseksjon fjernes i småbiter. Etter operasjonen ligger pasienten med kateter, og som regel har man gjennomskyll første dag. Gjennomskyll vil si at det renner kontinuerlig skyllevæske inn i blæren og ut igjen gjennom et toløpet kateter. Det vil alltid være en viss blødning etter operasjoner på prostata, og gjennomskylling vil hindre at det dannes koagler som stopper til kateteret. Man regner med at ca. 85 % av alle pasienter som opereres for prostatabesvær, blir kvitt sine plager og vil late vannet som i ungdommen.

Noen av symptomene bedres raskt etter en operasjon, mens andre symptomer som for eksempel nattlig vannlating, kan trenge noe lenger tid (måneder) på å bedre seg.

Både internasjonalt og i Norge har det de siste 20 årene vært prøvd ut andre metoder, som skal være mindre inngripende enn de tradisjonelle operasjonene nevnt ovenfor, såkalt «miniinvasiv behandling». Disse metodene innebærer at ulike instrumenter (katetre) føres inn til prostata gjennom urinrøret, men det foretas ikke noen direkte utskjæring av vevet. Felles for disse metodene er at katetrene avgir energi som varmer opp prostatavevet («varmebehandling»). Energiformene som brukes er mikrobølger, laser eller «radiofrekvensbølger». Spesielle høyenergi-ultraydbølger har også vært forsøkt. Metodene har fått forskjellige navn/forkortelser etter hvilken metode/energiform som brukes. Ved disse behandlingene varmes den delen av prostatavevet som ligger i nærheten av urinrøret, opp til ca. 60 ºC. Proteinene i vevet blir da ødelagt og vevet dør («koagulasjonsnekrose»). Noe av dette vevet avstøtes etter hvert gjennom urinrøret, og dette gir bedre plassforhold for urinstrømmen. I denne avstøtingstiden, som kan vare noen uker, har noen av pasientene en del irritasjonsplager fra urinrøret.

Fordelene med disse metodene i forhold til operasjon er bl.a. mindre blødning under behandlingen og mulighet for dagbehandling uten innleggelse. De målbare resultatene er ikke fullt på høyde med operasjon, men de ubehagelige vannlatingssymptomene bedres nesten på linje med operasjon, Derfor kan flere pasienter ha nytte av disse enklere behandlingsmetodene. Varigheten av effekten er ikke like godt vist for alle metodene. Pasienter med svært uttalte plager, for eksempel med total urinstopp, egner seg ikke for slike behandlingsmetoder. Det kommer stadig nye varianter av disse metodene på markedet, men kun systematisk utprøving og oppfølging over lengre tid vil avgjøre hvilken plass disse vil få. Enda enklere metoder som utvidelse av prostatadelen av urinrøret med ballong eller med innleggelse av en metallspiral, er også forsøkt, men har ikke fått noen anvendelse av betydning.

Det er også mulig å påvirke symptomene ved prostatahyperplasi ved medikamenter. Vi har prinsipielt to forskjellige preparatgrupper å velge mellom, som begge på hver sin måte virker ved å redusere motstanden i den første delen av urinrøret mot tømming av urinblæren. Den første medikamentgruppen kalles 5α-reduktasehemmer og virker endokrint. Som allerede anført er mannlige kjønnshormoner nødvendig for at prostatahyperplasi skal oppstå. Testosteron, som produseres i testiklene, omdannes i prostata til en substans som kalles dihydrotestosteron. Det er altså ikke testosteron som sådant som får prostata til å vokse, men dihydrotestosteron. Omdannelsen av testosteron til dihydrotestosteron skjer ved hjelp av et enzym. Hvis man hindrer dannelsen av dihydrotestosteron, vil hyperplasi ikke utvikles. Likeledes kan man få hyperplasi til å gå tilbake hvis man hemmer omdannelsen av testosteron til dihydrotestosteron. Medikamenter som direkte hemmer dannelsen av dihydrotestosteron i prostata er tilgjengelige på markedet i dag. Denne preparattypen er ganske mye brukt, og har få bivirkninger. Det får prostatakjertelen til å skrumpe ca. 30 %. Det fører til lettere vannlating og mindre symptomer. Behandlingseffekten kommer som regel først etter noe lengre tids behandling (2–4 måneder), da prosessen som fører til reduksjon av prostatas størrelse, naturlig vil ta litt tid.

Den andre medikamentgruppen som brukes ved hyperplasi, motvirker den kontraksjonen som visse nervefibrer har på muskulaturen i prostata og blærehals. Disse preparater kalles alfablokkere. Behandling med dem fører til redusert motstand for vannlating, og pasientens symptomer vil minske. Slike alfablokkere gir rask effekt i motsetning til finasterid. Alfablokkere brukes også i behandlingen av hypertoni (forhøyet blodtrykk), og disse medikamentene er derfor spesielt egnet for pasienter som har både hyperplasi og hypertensjon. Etter hvert er det utviklet alfablokkere som har mer virkning på urinveiene enn på hjerte-karsystemet. Med disse medikamentene vil man ha virkning på vannlatingen og i mindre grad få uønskede bivirkninger på hjerte-karsystemet som for eksempel svimmelhet (lavt blodtrykk). Generelt anvendes medikamenter ved mildere og moderate plager. Hvis en komplisert tilstand foreligger (se nedenfor), vil operasjon bli foretrukket. 5α-reduktasehemmer brukes særlig når prostata er stor, mens alfablokker anvendes for små og middels store kjertler. I visse tilfelle kan de to medikamenttypene kombineres, i alle fall for en viss periode.

Prostatahyperplasi kan kompliseres med en rekke tilstander. Blødning med blodig urin kan forekomme. Tilstanden disponerer for urinveisinfeksjon og blærekatarr. Dette kan gi grunn for utvikling av blærestein, særlig hos pasienter som har resturin. Akutt stopp eller urinretensjon gir sterke smerter, og en blære som er utspilt og rekker helt opp til navlen. Akutt urinstopp kan utløses av utilsiktet overfylling av blæren, f.eks. i forbindelse med alkoholinntak. Pasienter med resturin kan også lekke urin. På en måte renner den fylte blæren over ukontrollert. Urinlekkasje hos eldre menn er nesten alltid et symptom på mangelfull blæretømming. I mer sjeldne tilfeller vil vedvarende vanskeliggjort blæretømming påvirke nyrefunksjonen. Pasienter som går lenge med store mengder resturin, kan også få en svekkelse av selve blæremuskulaturen slik at han heller ikke etter en operasjon vil være i stand til å tømme blæren, fordi selve blæreveggen er blitt skadet. Det typiske er at pasienten har stor resturinmengde, evt. med urinlekkasje, uten at han har følt kraftig vannlatingstrang.

Foreslå endring

Kommentarer

Har du spørsmål til artikkelen? Skriv her, så får du svar fra fagansvarlig eller redaktør.

Du må være logget inn for å kommentere.