avhengighet

WHO definerer avhengighet etter seks kriterier, hvor tre av kriteriene må ha vært til stede det siste året for å tilfredsstille diagnosen:

1. sterk lyst eller følelse av tvang til å innta rusmiddelet
2. problemer med å kontrollere inntaket med hensyn til innledning, avslutning og mengde
3. fysiologisk abstinenstilstand som opptrer dersom bruken av rusmiddelet opphører eller reduseres, eller viser seg med karakteristisk abstinenssyndrom for det aktuelle rusmiddelet, eller gjennom bruk av samme eller beslektet rusmiddel for å lindre eller unngå abstinenssymptomer
4. toleranseutvikling, slik at større doser må til for å gi samme effekt som tidligere
5. økende likegyldighet i møte med andre gleder og interesser; mer og mer tid brukes på å skaffe seg rusmiddelet, på å bruke det, eller på å komme seg i form etter bruken
6. rusmiddelbruken opprettholdes til tross for åpenbare tegn på skadelige konsekvenser; det må fastslås om brukeren var, eller kunne forventes å være, klar over disse konsekvensene.

Fysisk avhengighet finnes gjenspeilt i WHOs kriterier 3 og 4. Ved jevnlig å innta et rusmiddel utvikler man toleranse. Man får mindre og mindre reaksjon på rusmiddelet eller må innta større doser for å oppnå samme reaksjon (kriterium 4). Om man da slutter å innta rusmiddelet vil man kunne oppleve avvennings- eller abstinenssymptomer (kriterium 3). Symptomene kan være intense (i noen tilfeller livstruende; se alkoholisk delir) og er karakterisert ved spesifikke symptomer og tegn av psykisk og fysisk natur som er karakteristisk for hver rusmiddelgruppe. Abstinenssymptomene er ofte av motsatt natur sammenlignet med de opprinnelige rusmiddeleffektene. Abstinensfenomener avtar og forsvinner vanligvis i løpet av noen timer og dager, men kan for noen rusmidler vare i uker.

Den psykiske komponenten av avhengighet gjenspeiler seg i de kriteriene som har med kontroll av bruken av rusmiddelet (WHOs kriterier 1 og 2) og det som har med at rusmiddelbruken går utover andre ting i livet (WHOs kriterier 5 og 6). Den psykiske komponenten av avhengighet innebærer at man ofte kjenner et sug eller en nærmest tvangspreget trang til å innta rusmiddelet. Dette suget kan komme både i perioder hvor man bruker rusmiddelet, men også i perioder hvor man ikke gjør det. Man har også tendens til å erstatte andre ting i livet med rusmiddelbruk.

Tidligere har man tenkt at disse elementene av avhengigheten er mindre viktige eller lettere å behandle enn de fysiske komponentene, men dette har man gått bort fra i dag. De psykiske elementene er vel så vanskelig å hanskes med og varer betydelig lenger enn de fysiske.

Ulike rusmidler vil ha ulikt avhengighetsskapende potensiale. Nikotin er den mest avhengighetsskapende substansen vi kjenner, men er ikke klassifisert som et rusmiddel. Sentralstimulerende rusmidler som amfetamin, metamfetamin og kokain er sterkt avhengighetsskapende. Opioider som morfin og heroin er også sterkt avhengighetsskapende. Alkohol kan gi avhengighet, liksom midler med beroligende virkning, som benzodiazepiner, z-hypnotika og barbiturater. Cannabis og kunstig fremstilte cannabinoider kan gi avhengighet. Hallusinogener er i liten grad avhengighetsskapende.

Det finnes bokstavelig talt hundrevis av ulike avhengighetsskapende rusmidler. Det at et rusmiddel er avhengighetsskapende betyr ikke at alle som bruker det blir avhengige. Avhengighet er et resultat av rusmiddelets avhengighetspotensiale, intensiteten av bruk og individets sårbarhet, som påvirkes av både genetisk og psykososiale faktorer.

Av ikke-kjemiske avhengigheter er bare pengespill (gambling) inkludert i WHOs diagnosekriterier, men det er betydelige avhengighetselementer i mange ulike former for altoppslukende aktiviteter. Dette kan være skjermavhengighet (inkludert internett, sosiale medier eller nettspill), handleavhengighet (engelsk: «shop-a-holic»), sex-avhengighet, avhengighet av ulike former for ekstremsport («adrenalinjunkier») og arbeid (engelsk: «work-a-holic»). Disse atferdene kan ha mange av de samme destruktive elementene i seg som dem som faller innenfor WHOs kriterier.

Det finnes ikke én universelt akseptert og enhetlig forklaring på hva avhengighet er. De ulike teoriene står ikke i motsetning til hverandre, men utfyller hverandre ved å peke på ulike aspekter ved avhengighet.

Det er ingen som har full oversikt over utbredelsen av avhengigheter. På verdensbasis er om lag én milliard mennesker avhengige av tobakk og flere hundre millioner av alkohol. Tobakk og alkohol er globalt sett betydelige bidragsytere til for tidlig død. Fra å ha vært et problem i den vestlige verden har disse avhengighetene i økende grad blitt et fattigdomsproblem. I Norge finnes det heller ikke sikre tall, men man har anslått at det kanskje er 200 000–300 000 som er avhengige av alkohol, kanskje 20 000–40 000 av vanedannende legemidler, kanskje 15 000–30 000 av illegale rusmidler og kanskje 20 000–40 000 er spillavhengige.

I motsetning til hva mange tror, går de fleste avhengigheter over og innebærer ikke noe livslangt forløp. Man har ofte en periode preget av overdreven involvering i bruken av et rusmiddel eller en aktivitet, men så kommer man ut av denne perioden. De fleste av disse «helbredelsene» skjer uten kontakt med helsevesenet. Det kan være ulike hendelser i livet som gjør at man endrer kurs, gjerne store hendelser som å få jobb eller å stifte familie. Noen ganger opplever man også mer uforklarlige endringer, av og til gjennom religiøs oppvåkning. Denne positive utviklingen for flertallet betyr ikke at avhengigheten er udramatisk og kan være truende for liv og helse mens den pågår. Mange vil også bære med seg en sårbarhet for tilbakefall. En del får hjelp av helsevesenet som kan tilby profesjonell hjelp til behandling av avhengigheter.

Det er vanlig i en behandlingsprosess at man opplever mange tilbakefall. Dette betyr ikke at behandling ikke nytter. Slike tilbakefall er helt naturlig i deler av den prosessen som mange avhengige går gjennom. Både pårørende, behandlere og den avhengige selv kan bli nokså oppgitt og demotivert av dette, men det må ikke tas til inntekt for at situasjonen er håpløs. Mange kommer til slutt ut av sin avhengighet, men noen forblir imidlertid i en kronisk avhengighetssituasjon.

De ulike følgene av avhengigheter vil variere avhengig av hva man gjør eller bruker i sin avhengighet. Noen rusmidler har svært alvorlige følger av bruk, som økt risiko for overdoser og smittsomme sykdommer (for eksempel opioider). Selve rusmiddelatferden (som for eksempel om man røyker eller injiserer rusmiddelet) vil også ha betydning. Andre rusmidler har også mange fysiske følger, som alkoholavhengighet som gir økt risiko for mer enn 200 sykdommer. Nikotinavhengighet som tilfredsstilles gjennom røyking gir også betydelig øket risiko for sykdom og død, mens den samme nikotinavhengigheten vil ha langt mindre dramatiske følger om den får sitt utløp gjennom snus.

Andre avhengigheter vil ha mindre dramatiske følger, men mange gir økt risiko for ulike fysiske sykdommer, men i mer begrenset grad. Avhengigheten i seg selv er en plage uavhengig av hva som er dens substrat. Den fører til at man bruker tid, penger og krefter på avhengigheten og ikke på ting man vanligvis ville fylt livet med.

De fleste vil oppleve at det å ha en avhengighet er forbundet med skam. Man mangler kontroll over livet sitt, og det er noen andre enn en selv som styrer. Dette kan i sin tur gi opphav til at man skjuler lidelsen og ikke ønsker hjelp. Det er vanlig med angst, depresjon, selvmordstanker og handlinger som følge av avhengigheter, ikke minst når avhengigheten får dramatiske følger som tap av anseelse, penger, jobb eller familie.

Mange avhengigheter kan forebygges. I Norge har man forsøkt å begrense tilgangen til avhengighetsskapende midler. Alkohol selges til høy pris på Vinmonopolet eller under nokså strenge regler i butikk. Vi har reklameforbud for alkohol, aldersgrenser og skjenketider. Nikotinholdige produkter har aldersbestemmelser og bestemmelser for innpakning og reklame. Andre rusmidler er forbudt ved lov og det er straffbart å bruke dem. Legemidler som har avhengighetspotensiale er reseptbelagt og kan bare forskrives av lege. På spillsiden har man et statlig monopol på pengespill, som rett nok blir utfordret av utenlandske spillselskaper. Man har forbudt visse typer spilleautomater og det er ingen kasinoer i Norge.

Alle disse forebyggende strategiene går ut på å dempe utbredelsen av bruk og reflekterer at man tenker seg at det er en sammenheng mellom utbredelse og hvor mange som blir avhengig. Man kan også tenke seg at mer generelle tiltak som gode oppvekstvilkår for barn og unge, fritidsklubber og barnehage og skole kan virke forebyggende ved å bøte på noen av risikofaktorene for avhengighet.

Forebyggingen av avhengigheter har ikke fungert fullt ut. Det er stadig diskusjon om skattenivåer på alkohol, røykesluttkampanjer, restriksjoner på spillreklame og straffbarheten av illegale rusmidler, men det er likevel ingen tvil om at forebyggingstiltakene har fungert noe.

Avhengigheter kan behandles. Noen avhengigheter kan behandles med enkle intervensjoner fra familie eller i primærhelsetjenesten. En samtale og en oppfølging kan være det som skal til. Primærhelsetjenesten har ofte også mer systematiske behandlingstilbud for for eksempel cannabis (de såkalte hasjavvenningsprogrammene). De første innledende samtalene rundt avhengigheter bør ta utgangspunkt i at den avhengige ikke er motivert eller i hvert fall ikke alltid har høy motivasjon for endring. Den teknikken som kalles motiverende intervju tar utgangspunkt i den ambivalensen som den avhengige kan føle. Han eller hun ønsker endring det ene øyeblikket, men ikke i det neste. Det er sjelden bare negative ting med avhengigheten, og de positive må også fram. Andre teknikker som er vist å være effektive er kognitiv terapi som tar tak i den avhengiges inngrodde tankemønstre rundt det vedkommende er avhengig av.

For mange vil det være viktig å behandle de kroppslige (somatiske) eller psykiske følgetilstandene som de også har. Dette kan være sykdommer som også bidrar til å opprettholde rusmiddelbruken og avhengigheten.

Noen avhengigheter kan behandles med medikamenter. For alkohol har vi medikamenter som naltrekson, nalmefen, acamprosat og disulfiram (handelsnavn Antabus). De to første har også noe effekt ovenfor spilleavhengighet. Nikotinavhengighet kan behandles med substitusjon der man unngår den skadelige røykingen. For andre avhengigheter er det ikke mange legemiddelalternativer.

Unntaket her er opiatavhengighet som kan behandles med substitusjonsbehandling, såkalt legemiddelassistert rehabilitering (LAR). Dette går ut på at man erstatter det rusmiddelet som pasienten har brukt (oftest heroin) med et langtidsvirkende, ikke rusgivende opioid (oftest buprenorfin eller metadon, men andre opioider kan også brukes), som gjør at pasienten ikke føler abstinenser og i mindre grad rusmiddelsug og blir tilgjengelig for andre terapeutiske intervensjoner. Naltrekson, som motvirker effekten av opioider, har også blitt brukt som behandling for heroinavhengighet.

• alkoholisme
• skadelig bruk av rusmidler
• LAR