Nyrestein, faste partikler (konkrementer, stein) i nyren og i urinlederen. Blærestein er en egen tilstand og er nesten aldri ledd i nyresteinssykdommen.

Stein i urinveiene er faste, harde strukturer som er dannet ved utfelling av uorganiske eller organiske salter i urinen. Nyrestein kan variere i størrelse fra å være som sandkorn («nyregrus») til masser som fyller hele nyrebekkenet og dets forgreninger, calyces. Det kan foreligge én enkelt stein eller flere (multiple).

Etter den kjemiske sammensetningen av steinene skjelner man mellom tre relativt hyppige hovedformer: kalsiumsteiner, infeksjonssteiner og organiske steiner.

Kalsiumsteiner er bygd opp av krystaller av kalsiumoksalat eller kalsiumfosfat eller av begge i blanding. Kalsiumsteiner utgjør omkring 80 % av alle nyresteinene og dannes som regel på grunn av økt utskillelse av kalsium i urinen. I de fleste tilfellene er det ikke mulig å finne noen spesifikk årsak til dette, og man snakker derfor om en idiopatisk kalsiumsteindannelse. Forskjellige faktorer medvirker til den økte utskillelsen av kalsium, først og fremst et økt inntak av kalsium med kosten, eventuelt også økt inntak av D-vitamin. Økt tilførsel av animalsk protein øker også risikoen for steindannelse. Man antar også at arvelig disposisjon spiller en rolle. I relativt sjeldne tilfeller er årsaken til kalsiumsteindannelse økt produksjon av biskjoldbruskkjertlenes hormon (hyperparatyreoidisme). Denne tilstanden kan behandles kirurgisk. Kalsiumsteiner har en sterkt uregelmessig overflate og er svært harde. Slike steiner vokser langsomt og blir sjelden mer enn 2 cm i diameter. På grunn av kalsiuminnholdet fremtrer de tydelig på et røntgenbilde.

Infeksjonssteiner består av magnesium-ammoniumfosfat. Dette saltet forekommer normalt ikke i urinen, men dannes ved infeksjon i urinveiene med bakterier, særlig Proteus. Ved hjelp av enzymet urease spalter bakterien urinstoff (urea) til ammoniakk. Steinene kan vokse svært raskt, og ved den irritasjonen de fremkaller i slimhinnen, blir motstandskraften i denne redusert, slik at infeksjonen holdes ved like. Infeksjonssteiner blir ikke særlig harde, og de fremtrer bare svakt på røntgenbilder. Hvis steinen er stor og fyller ut nyrebekkenet og én eller flere calyces, kalles den korallstein.

Organiske steiner dannes ved stoffskiftelidelser som fører til økt utskillelse av organiske stoffer i urinen, som urinsyre (urat) og aminosyren cystin. Organiske steiner utgjør bare 5–10 % av alle nyresteiner. De inneholder ikke kalsium og er derfor ikke alltid synlige på vanlige røntgenbilder. Både urat- og cystinsteinsykdom er arvelige, og som regel vil det være flere i familien som har hatt steinanfall.

Nyresteinssykdommen ser ut til å øke i hyppighet, kanskje fordi bedringen av levestandarden har ført med seg økt bruk av melkeprodukter og kjøttproteiner som gir økt utskillelse av kalsium og urinsyre i urinen. Nyrestein forekommer sjelden før 20-årsalderen, men kan likevel opptre hos barn. De fleste pasientene er i 30–50-årsalderen, men nyrestein forekommer også relativt hyppig i eldre aldersklasser.

Mange faktorer spiller en rolle for dannelsen av nyrestein. Selv om forskningen har gjort vesentlige fremskritt i løpet av de siste årene, er det fremdeles ikke klarlagt hvorfor enkelte mennesker danner nyrestein og andre ikke. Bare hos knapt en tredel av pasientene kan det påvises en klar sammenheng mellom stoffskifteforstyrrelser og steinproduksjon.

Steindannelse forutsetter at urinen er overmettet med ett eller flere salter. I en overmettet løsning kan selv de svakeste kjemiske og fysiske påvirkninger føre til at de oppløste stoffene felles ut som mikroskopiske krystaller, som så legger seg lagvis på hverandre og etter hvert danner en stein. Om en løsning er overmettet, avhenger dels av konsentrasjonen av de oppløste salter, og dels av løsningens surhetsgrad (pH).

Normalt inneholder urinen salter i overmettet løsning uten at det skjer noen utskilling av krystaller med påfølgende vekst. Det skyldes at det i urinen normalt er visse stoffer som motvirker utfelling av salter, såkalte krystalliseringshemmere (bl.a. visse mukopolysakkarider, glukuronsyre, magnesium og sink). Disse stoffene makter inntil en viss grense å hemme krystalldannelsen trass i at urinen er overmettet med salter. Hos mange nyresteinspasienter kan man påvise en redusert mengde av krystalliseringshemmere i urinen.

Omvendt kan tilbøyeligheten til utfelling av krystaller økes vesentlig dersom det i overmettet urin finnes spesielt store proteinmolekyler. Det samme gjelder hvis det i urinen finnes formede elementer (koagler, bakterieklumper eller pussceller) som krystallene kan felles ut på. Man antar at slike krystalliseringsfremmere kan feste seg i de nedre delene av nyrenes samlerør og nyrebekkenets forgreninger (calyces) og sette i gang steinproduksjonen, idet krystallene legger seg lag på lag omkring en kjerne av organisk materiale. Tilstedeværelse av makromolekyler eller formede elementer kan altså tjene som matrix (basissubstans) for utfelling av krystaller. En nyrestein kan også i seg selv fungere som matrix. Dette forklarer hvorfor steinen kan vokse. En steinkjerne kan føre til utfelling av krystaller som kan være av en annen art enn den steinkjernen opprinnelig er bygd opp av. I slike tilfeller snakker man om sekundær steindannelse. Steinen vil da bestå av flere typer stoffer («blandingsstein»).

Urinveisinfeksjon er både et symptom på og en komplikasjon til nyrestein. Et annet symptom er blod i urinen (hematuri). Det vanligste symptomet er smerte. Hvis steinen kiler seg fast på overgangen til urinlederen, vil nyren bli utspilt av urin siden urinproduksjonen fortsetter. Dette gir et økt trykk som gir smerter i selve nyreregionen, i flanken og ryggen, såkalt nyrekolikk. En stein i urinlederen gir et akutt, kraftig smerteanfall som kalles nyresteinskolikk (ureterkolikk). Pasienten får kraftige, meget sterke takvise smerter i siden med utstråling av smertene mot skrittet. Kvalme, eventuelt med brekninger, er karakteristisk. Huden er kald og blek og pulsen rask. Smertene har en karakter som gjør at pasienten ikke orker å være i ro, men må bevege seg. Stein lengst nede i urinlederen gir smerter i blæreregionen og ofte samtidig trang til hyppig vannlating. Nyresteinssmerter er blant de sterkeste vi kan oppleve. Smertene kommer i anfall med noen minutters mellomrom.

For å stille eksakt diagnose har røntgenundersøkelse med kontrast (urografi) vært nødvendig. Man får da opplysninger om størrelse, lokalisering og antallet steiner. Undertiden kan en svært liten stein gi så små forandringer at diagnosen stilles først ved fornyet undersøkelse. Ved ultralydundersøkelse av nyrene vil alle steiner, bortsett fra de aller minste, gi såkalt steinskygge. Ultralyd kan også gi mistanke om steinen hindrer urindrenasjen fra nyren hvis nyrebekkenet er utvidet. De senere år har likevel computertomografi (CT) overtatt mer og mer for urografi og ultralyd i diagnostikk og oppfølging av nyrestein. CT utført uten kontrast i blodårene påviser nær samtlige steiner, også de som ikke er synlige på vanlige røntgenbilder.

Et akutt anfall behandles med smertestillende medikamenter som gis enten i sprøyte eller i form av stikkpiller. Tabletter vil virke for sent og vil ofte kastes opp på grunn av den ledsagende kvalmen. Den viktigste medikamentgruppen er antiflogistika som har en meget uttalt effekt ved akutte steinsmerter. Undertiden vil morfinlignende preparater være nødvendig.

Behandlingen av selve steinsykdommen vil avhenge av steinenes størrelse, antall og lokalisering. Behandling av stein i nyre og nyrebekken har endret seg radikalt i løpet av de siste 25 årene. Dersom pasienten har én enkelt stein under 2–2,5 cm i diameter, vil behandlingen i en såkalt nyresteinknuser være vellykket i de aller fleste tilfeller. Er steinen større eller om det er flere store steiner, gir såkalt PCN-operasjon det beste resultat (PCN er forkortelse for percutan nefrolithotripsy). Det vil si at man fører et fingertykt, stivt instrument gjennom hud og underhud og inn i selve nyrebekkenet. Ved hjelp av spesielle tenger, ultralydenergi eller laser fragmenteres konkrementet under synets ledelse. Fragmentene føres ut gjennom PCN-instrumentet ved sug. Mange pasienter blir helt steinfrie etter en PCN-operasjon. Er det steinrester tilbake, behandles disse i knusemaskin noen dager senere. Mindre steiner i nyrebekkenet, spesielt de med perifer beliggenhet (i calyces) kan behandles med fleksibelt ureterorenoskop (se nedenfor). Steiner som ikke er synlige på vanlige røntgenbilder, kan vanligvis ikke behandles i nyresteinknusermaskinen, men behandles med PCN eller fleksibel ureterorenoskopi.

Også for stein i urinlederen har størrelsen betydning for valg av behandling. De fleste steiner under 5 mm vil avgå spontant og trenger ikke kirurgi. Større steiner og steiner som har satt seg fast, må imidlertid behandles. Også små steiner kan trenge aktiv behandling hvis de ikke viser tegn til å komme ut av seg selv eller hvis de gir vedvarende smerter som trenger medisiner. Også for steiner i øvre halvdel i urinlederen vil nyresteinknuseren kunne gi vellykket resultat i mange tilfeller. Hvis denne behandlingen ikke er vellykket, eller steinen er kommet lenger ned i urinlederen, er standardbehandlingen i dag URS (ureterorenoskopi). Ved URS fører man et instrument inn gjennom urinrøret til blæren og videre opp i urinlederen. Slike instrumenter kan være stive eller bøyelige (fleksible). Instrumentet føres inn under synets ledelse. Under direkte syn og ved hjelp av røntgengjennomlysning styres selve behandlingen. Steinen kan enten fjernes ved spesielle steinfangere eller fragmenteres med forskjellige former for energi som f.eks. ultralyd og laser.

Organiske steiner, spesielt urinnyresteiner, lar seg lett løse ved skylling med hydrogenkarbonatoppløsning. Slik skylling kan undertiden være nødvendig i tillegg til operativ steinbehandling for å gjøre pasienter steinfrie.

Nyrestein gir en lokal irritasjon som nedsetter den naturlige motstandskraften mot infeksjon. Urinveisinfeksjon er derfor relativt vanlig hos steinpasienter. Infeksjonen vil disponere for ytterligere steindannelse, og pasienten kan komme inn i en ond sirkel med stadig infeksjoner og økt steindannelse. Hvis en slik utvikling ikke stanses, kan den føre til ødeleggelse av den affiserte nyren.

Hvis urinpassasjen fra nyren til blæren er blokkert på grunn av stein, og tilstanden kompliseres med akutt nyrebekkenbetennelse (pyelonefritt), kan det lett oppstå en meget alvorlig situasjon. Nyrebekkenet vil da kunne fylles med puss under høyt trykk, og det kan oppstå blodforgiftning (urosepsis), som i verste fall kan føre til at pasienten dør. En slik tilstand må behandles øyeblikkelig med avlastning av nyrens urindrenasje i form av perkutan nefrostomi (se nefrostomi) og med antibiotika. Selve steinen som stenger for urindrenasjen, behandles etter at pasienten har kommet seg etter infeksjonsbehandlingen.

Mange pasienter med nyrestein er svært opptatt av diett og diettrestriksjoner. Kostregulering vil imidlertid bety lite for de fleste og er vanskelig å gjennomføre konsekvent over mange år. Derimot er rikelig væskeinntak et meget godt virkemiddel som hindrer steindannelse. Steindannere bør drikke så mye at urinen aldri blir konsentrert. Det kan man lett forsikre seg om ved å observere urinens farge. En steindanner bør aldri ha mørk, konsentrert urin.

Av andre generelle råd gjelder at pasienter med kalsiumstein bør ha sur urin. Dette oppnås f.eks. ved daglig C-vitamininntak. Pasienter med organisk stein skal tilstrebe å ha basisk urin. Dette kan oppnås ved inntak av natriumsitrat eller hydrogenkarbonat. Tendensen til steindannelse kan også reduseres med medikamenter. Kalsiumsteindannere vil kunne ha glede av tiazidbehandling (se tiazider). Pasienter med gjentatte urinsyresteiner bør få behandling med allopurinol. Også ved cystinstein finnes det medikamenter som reduserer steinforekomsten.

De fleste pasienter har en enkelt episode med nyrestein. Mange har imidlertid det som kalles en aktiv steinsykdom og danner steiner med jevne mellomrom. Disse pasientene må utredes grundig slik at man kan finne ut om de har spesielle disponerende faktorer for steindannelse. Det er også viktig at steinen analyseres, slik at man kjenner dens sammensetning.

Foreslå endring

Kommentarer

Har du spørsmål til artikkelen? Skriv her, så får du svar fra fagansvarlig eller redaktør.

Du må være logget inn for å kommentere.