epidemiologi

Den deskriptive epidemiologien har som mål å beskrive førekomsten og forløpet av sjuklege tilstandar og faktorar som påverkar helsa i ei befolkning, utan å sjå på årsaksforholda. Deskriptiv epidemiologi er eit viktig grunnlag for planlegging av helsetenester og for å fatte tiltak for å førebyggje eller behandle sjukdom.

Eit hovudmål for epidemiologisk forsking er å finne årsakssamanhengar. Dette blir gjerne kalla analytisk epidemiologi og rettar seg mot etiologisk forsking. Etiologi er eit anna ord for årsak. Epidemiologisk forsking vil derfor ha behov for nær kontakt med basale biologiske fag (til dømes biologi og kjemi), kliniske spesialistar, statistikarar og samfunnsvitarar.

Både deskriptiv og analytisk epidemiologi bruker data frå helseregister, helseundersøkingar og andre befolkningsbaserte forskingsprosjekt.

Namnet eksperimentell epidemiologi kan brukast når ein ser på resultata av planmessig og kontrollert påverknad av sjukdomsframkallande faktorar i ei befolkning. Eit døme på dette er å sjå på reduksjon i førekomsten av hjarteinfarkt i ei befolkning etter at ein har prøvd å påverke kosthaldsvanar og livsstil gjennom helseopplysning, slik som i Oslo-undersøkinga.

Førekomsten av sjukdom kan variere mellom ulike befolkningsgrupper. For å kunne seie noko om denne variasjonen må ein vite kor store befolkningsgruppene er, og kor mange som har sjukdommen i kvar gruppe. Andelen av ei befolkningsgruppe som er sjuke, blir kalla prevalens. Prevalens kan ein rekne ut ved å dele antalet sjuke på antalet personar i befolkningsgruppa.

Prevalens har inga utbreiing i tid og er definert som ein andel (også kalla proporsjon eller ratio). Det er eit augeblinksbilete av korleis situasjonen er på eit gitt tidspunkt. Prevalens er eit viktig mål for sjukdomsutbreiing og inngår som ein del av den deskriptive epidemiologien. Ein kan samanlikne prevalenstal for å seie noko om skilnader mellom ulike grupper.

For nokre sjukdommar endrar prevalensen seg mykje gjennom eit år, medan andre sjukdommar har ein stabil prevalens. Til dømes er prevalensen av sesonginfluensa mykje høgare om hausten og vinteren enn sommaren, medan prevalensen av diabetes ikkje viser slik variasjon. Denne variasjonen kjem av at insidensen (sjå neste avsnitt), det vil seie tilførselen av nye sjuke, forandrar seg i befolkninga, og at folk blir friske.

Den vanlegaste problemstillinga ved ei epidemiologisk undersøking er om det ligg føre ein samanheng mellom ein bestemd faktor og ein sjukdom eller annan helseskade. For å kunne seie noko om risiko for sjukdom må ein kjenne forholdstalet mellom antalet som blir sjuke, og dei som har moglegheit for å bli det, i løpet av ein tidsperiode.

Befolkningsgruppa som inneheld individ som kan tenkjast å få eller ha den sjukdommen ein ser på, blir definert som den risikoutsette befolkninga (engelsk: population at risk). I all epidemiologisk forsking er det ei stor utfordring å finne fram til kven som inngår i denne gruppa, og kor stor ho er. Eit døme er diskusjonen om kor farleg virussjukdommen covid-19 eigentleg er. Risikoen for å døy kan varierer med ein faktor på 10 i dei ulike anslaga. Dette kjem av at ein har brukt ulike definisjonar og avgrensingar for kven som skulle inngå i den risikoutsette gruppa. Denne gruppa utgjer nemnaren i den brøken som raten representer, medan dei som blir sjuke i løpet av tidsperioden, utgjer teljaren.

Talet på nye sjukdomstilfelle som kjem til, blir kalla insidens. Dette forholdstalet per tidseining er ein rate, og raten er ein insidensrate. Ein rate blir definert som endringa i ei hending gitt forandring i ei anna eining, vanlegvis tid. Ein sjukdomsrate er med andre ord kor mange som blir sjuke i ei befolkning av ein viss storleik, per tidseining. Storleiken er som oftast 1000 eller høgare, medan tidseininga kan variere med kva tilstand ein undersøkjer, frå time til dag, månad eller år.

Dødelegheitsratar eller mortalitetsratar, til dømes antal døde per 1000 per år (antal døde / 1000 / år), kan ein sjå på som spesialtilfelle av insidensratar. Insidensraten av ein sjukdom for ei bestemd gruppe individ, til dømes definert ved alder og kjønn, seier noko om sannsynet (risikoen) for å få sjukdommen over ein gitt tidsperiode. Insidensraten seier i seg sjølv ikkje noko om årsakene til sjukdommen. Det er først når ein samanliknar ulike grupper at ein kan påvise samband som kan vere uttrykk for årsakssamanhengar.

Ved å samanlikne sjukdomsførekomsten i grupper som i ulik grad blir utsette for ein risikofaktor, kan ein berekne tre mål for samanheng: ratedifferanse, relativ risiko og odds ratio.

• Ratedifferansen fortel om kor stor skilnaden er i absolutt risiko for sjukdom mellom to grupper.
• Relativ risiko (RR) er eit mål på kor mange gonger større risikoen er for sjukdom i éi gruppe i forhold til ei anna.
• Odds ratio (OR) seier i prinsippet det same som relativ risiko, men blir berekna ut frå kva odds gruppene har for sjukdom.

Dersom ein har berekna insidensratane av ein bestemd sjukdom i to grupper, der ein veit at den eine gruppa har vore utsett for ein mogleg sjukdomsframkallande faktor, kan ratane samanliknast ved at ein bereknar den absolutte eller den relative skilnaden.

Døme: I ei norsk undersøking av samanhengen mellom røykevanar og dødelegheit hos 68 000 norske kvinner og menn i alderen 35–49 år i perioden 1972–1978 kan ein setje opp følgjande tabell:

Her er ikkje piperøykarar tekne med, derfor er totaltalet lågare enn 68 000.

Ratedifferansen i dødelegheit av lungekreft mellom kvinner som røyker, og dei som aldri har røykt, er (21 − 1,9) / 100 000 personår, eller 19,1 / 100 000 personår. Denne skilnaden kan òg kallast overskytande risiko (excess risk).

Den relative risikoen er forholdstalet mellom dødelegheita for røykarar og ikkje-røykarar, eller (21 / 100 000) / (1,9 / 100 000), det vil seie 11,05. Det betyr at i denne befolkningsgruppa hadde kvinner som røykte, 11 gonger høgare risiko for å døy av lungekreft enn ikkje-røykarar hadde. Tilsvarande tal for menn var 16,1. Relativ risiko er eit typisk mål for samanhengar i epidemiologiske studiar.

Odds ratio gir òg uttrykk for relativ risiko, men blir berekna ut frå relative odds. Odds er sannsynet for ei hending dividert med sannsynet for ei ikkje-hending, gitt at det berre er to moglegheiter. Odds ratio er dermed forholdet mellom odds for gruppene.

Relativ risiko eller odds ratio kan brukast til å berekne kor viktig ein faktor er for sjukdomsførekomsten i befolkninga. Ein bruker to mål for dette: tilskrivbar andel blant dei sjuke og tilskrivbar andel i befolkninga. Tilskrivbar andel blir på engelsk kalla attributable fraction (AF). Det første seier noko om kor stor andel av ein bestemd sjukdom som kan tilskrivast ein årsaksfaktor blant dei som har sjukdommen, medan det andre målet seier noko om kor viktig faktoren er som årsak i heile befolkninga. For å berekne det siste må ein vite kor stor andel av befolkninga som er utsett for faktoren.

Formelen for tilskrivbar fraksjon (AF) blant dei sjuke er AF = (RR − 1) / RR.

For kvinner med lungekreft blir andelen som blir tilskriven sigarettrøyking, 0,90 (90 prosent).

Blant menn blir tilsvarande tal 0,94 (94 prosent).

Den tilskrivbare fraksjonen (PAF, av engelsk population attributable fraction) av sigarettrøyking for lungekreft i heile befolkninga er gitt ved følgjande formel:

PAF = p(RR − 1) / (1 + p(RR − 1))

Her angir p andelen sigarettrøykarar i befolkninga. I studien var 36 prosent av kvinnene og 41 prosent av mennene sigarettrøykarar.

For kvinner blir PAF 0,79 (79 prosent) og for menn 0,86 (86 prosent). Dette betyr at omkring 80 prosent av lungekrefttilfella i befolkninga kan forklarast ved sigarettrøykinga. Truleg er dette ei undervurdering av samanhengen, sidan tidlegare røykarar og piperøykarar ikkje blei trekte inn i rekneskapen.

Alder kan vere ei alternativ forklaring på samanhengen og gi opphav til såkalla konfundering (confounding factors). Dersom faktoren aukar med aukande alder, må ein prøve å justere for effekten av alder. Det kan gjerast ved å samanlikne grupper med same alder eller ved at ein justerer for alder. Dette kan gjerast på ulike måtar og blir kalla aldersstandardisering. Det betyr at ein fjernar effekten av alder i ei risikovurdering. Slike standardiseringar eller justeringar kan ein òg gjere for andre faktorar som kan forstyrre moglege samanhengar. Nokre døme på slike faktorar er inntekt, kjønn, høgd og bustad.

I analysen av eit mogleg årsaksforhold (kausalitet) må ein vurdere om samanhengen kan vere uttrykk for systematiske feil i datamaterialet eller skeivskap (bias) på grunn av unøyaktigheiter ved måling, teljing og utveljing av dei undersøkte individa. Ein må også vurdere om resultata kjem av reine tilfeldigheiter.

Først når dette som er diskutert ovanfor, er tilfredsstillande forklart, kan ein prøve å trekkje konklusjonar om ein eventuell årsakssamanheng, altså at faktoren verkeleg låg bak ein høgare sjukdomsrisiko.

Diskusjonar om årsaker til sjukdom har prega menneska til alle tider. Men det er først sidan selskapet The Epidemiological Society of London blei etablert i England i 1850 at diskusjonane har blitt meir systematiserte. Selskapet hadde det latinske uttrykket «venienti occurrite morbo» (møt sjukdommen når han oppstår) som slagord. Uttrykket stammar frå den romerske diktaren Persius (34–64 evt.).