E. coli-enteritt, tarmbetennelse forårsaket av patogene (sykdomsfremkallende) Escherichia coli-varianter (E. coli-varianter).

Escherichia coli er tarmbakterier som normalt finnes i store mengder hos mennesker og dyr. Disse tarmbakteriene er vanligvis ufarlige. Ulike varianter av tarmpatogene E. coli som kan gi E. coli-enteritt, er imidlertid beskrevet, hvorav de fire vanligste er: Enterohemoragiske (EHEC), enteroinvasive (EIEC), enteropatogene (EPEC) og enterotoksigene (ETEC).

EHEC forekommer i alle industrialiserte land, mens forekomsten i utviklingsland antakelig er liten. Reservoar for bakterien er drøvtyggere. E. coli O157:H7 er den vanligste påviste serotype av EHEC og ble påvist første gang i 1982. Bakterien overføres vanligvis gjennom storfekjøtt, grønnsaker, upasteurisert melk, vann og fra person til person, og kan gi alvorlig sykdom, spesielt hos barn og eldre. Bakterien ble tidligere kalt «hamburgerbakterien» etter flere utbrudd i USA med utgangspunkt i hamburger-restauranter. E. coli O157:H7 ble første gang påvist i Norge i 1992. Første innenlandske utbrudd av E. coli O157:H7 i Norge var i 1999 med fire sykdomstilfeller. En lang rekke forskjellige serotyper av E. coli ble i 2005–2006 assosiert med EHEC-infeksjon, bl.a. E. coli O103. Insidensen av ulike serotyper varierer sterkt mellom ulike geografiske områder, men E. coli O157:H7 er fortsatt den viktigste fordi den gir opphav til de mest alvorlige symptomene og de største utbruddene.

EIEC er endemisk hovedsakelig i utviklingsland, men kan også opptre i industrialiserte land. EIEC-sykdom er i Norge en importsykdom, som både klinisk, epidemiologisk og bakteriologisk likner på shigellose.

EPEC er den eldste erkjente diaréfremkallende E. coli-gruppen og ble første gang påvist i 1940-årene som årsak til utbrudd av alvorlig spedbarnsenteritt i institusjoner. Slike utbrudd er i dag meget sjeldne i industrialiserte land, men globalt sett er EPEC en av de hyppigste årsaker til bakterielle gastroenteritter, som i utviklingsland ikke bare rammer småbarn, men også voksne.

ETEC er en vanlig årsak til turistdiaré hos personer fra industrialiserte land som besøker utviklingsland, men er også viktig årsak til diaré hos barn i utviklingsland. Turistdiaré forårsaket av ETEC er nesten alltid overstått før hjemkomst. Mennesker er reservoar for ETEC, EPEC og EIEC, mens storfe er reservoar for EHEC.

Smitte av EHEC og ETEC skjer gjennom næringsmidler som er forurenset av disse E. coli-variantene, bl.a. gjennom storfekjøtt, grønnsaker, upasteurisert melk, produkter av upasteurisert melk og vann. Smitte kan også skje ved direkte kontakt med dyr (som ikke selv er syke) samt direkte fra person til person gjennom forurensede hender. Den infeksiøse dosen for EHEC er svært liten. EPEC og EIEC smitter også antakelig gjennom forurensede næringsmidler, men også fra person til person. Langvarig bærertilstand av enteropatogene E. coli er sjelden, med unntak av for EPEC.

Inkubasjonstid for EHEC er 3–4 dager (1–14 dager), EIEC 10–12 timer. For EPEC er inkubasjonstiden ukjent, for ETEC er den 24–72 timer.

Det er antatt at de fleste som blir smittet, vil være asymptomatiske. De første symptomene på EHEC-infeksjon er vanligvis magesmerter og diaré. Generelt nedsatt allmenntilstand og oppkast kan forekomme, men feber er sjelden. Etter 2–3 dager blir diaréen vanligvis blodtilblandet. Pasienter med blodig diaré har ofte sterke magesmerter og smerter når de har avføring. Normalt vil symptomene forsvinne i løpet av en ukes tid. EHEC-infeksjon kan etter initial vandig diaréfase gi massiv, blodig diaré med varighet 4–10 dager, noe lengre hos barn. Hos 5–10 % av dem som får symptomer – særlig hos mindre barn og eldre – kan det i løpet av 2–14 dager utvikles hemolytisk-uremisk syndrom (HUS) som er en betegnelse på triaden hemolytisk anemi, nyresvikt og trombocytopeni. Tilstanden kan bl.a. medføre avtagende diurese, protein- eller hematuri. Fall i trombocytter kan medføre generelle blødninger. Kramper kan sees pga. hypertensjon eller elektrolyttforstyrrelser.

Ved mistanke om HUS bør pasienten straks innlegges i sykehus. Letalitet hos barn med HUS er 3–5 %, og ca. 10 % utvikler kronisk nyresvikt.

EIEC gir et dysenteriliknende bilde med diaré, kraftige magesmerter og feber.

EPEC gir vanligvis vandig diaré med feber. EPEC ser ut til å kunne være en av meget få bakterielle årsaker til kronisk spedbarnsdiaré.

ETEC gir vandig diaré, magesmerter og kvalme vanligvis uten feber. Symptomene er vanligvis meget kortvarig.

Påvisning av den aktuelle bakterievarianten utføres ved dyrkning fra avføring. Prøve bør tas tidlig i sykdomsforløpet, og en negativ prøve utelukker ikke diagnosen.

EHEC blir verifisert med hensyn på forekomst av gener som bl.a. koder for shigalignende toksiner. Alle mistenkelige prøver skal sendes til Folkehelseinstituttet som rutinemessig utfører epidemiologiske markøranalyser, vesentlig basert på DNA-profilanalyser. En lang rekke forskjellige serotyper av E. coli har nå vært assosiert med EHEC-infeksjon. E. coli O157: H7 er fortsatt den viktigste EHEC-gruppen som gir opphav til den alvorligste sykdommen og de største utbruddene. Det er også denne gruppen som er enklest å påvise hos pasientene, og flere laboratorier undersøker i realiteten fortsatt bare med henblikk på denne varianten. Det er derfor mulig at EHEC som finnes innen øvrige serogrupper av E. coli i stor grad blir oversett. Shigatoksinproduksjon er en essensiell patogenitetsfaktor hos alle EHEC, og nyere metodikk gjør det mulig å ta utgangspunkt i påvisning av shigatoksin/shigatoksingener slik at non-O157 EHEC ikke ekskluderes. Dette er viktig fordi flere av E. coli-enterittutbruddene skyldes andre EHEC-varianter, som E. coli O103 ved utbruddet i 2006.

EPEC blir bestemt på grunnlag av serotypetilhørighet samt forekomst av et intimingen. Indikasjon er diaré hos barn under 2 år innlagt i institusjon.

EIEC blir påvist med en gentest som finner invasiv egenskap. Prøve bør kun tas ved typisk dysenteriliknende klinisk bilde og etter opphold i endemisk område.

ETEC verifiseres med påvisning av gener som koder for de aktuelle toksinene. Selv om dette er en hyppig turistsykdom, vil langt de fleste ha kvittet seg med mikroben før hjemkomst til Norge, og det er praktisk talt ingen indikasjon for undersøkelsen i Norge.

Fra alle med blodig diaré bør det tas avføringsprøve til bakteriologisk undersøkelse og blodprøve med tanke på hemoglobin, hvite blodceller (differensialtelling), blodplater og nyrefunksjon, samt undersøkelse av urin med tanke på protein og blod. Barn med ikke-blodig diaré bør også om mulig få utført kjemisk undersøkelse av urin med tanke på protein og blod. Påvises proteinuri og/eller hematuri, anbefales avføringsprøve og evt. konsultering med barnelege. Uavhengig av resultatet av disse prøvene bør man generelt være liberal med å ta avføringsprøve av barn som kan ha spist de aktuelle produkter av pølse eller deigprodukter de siste 2 ukene før symptomdebut, enten diareen er blodig eller ikke.

Behandlingen er symptomatisk. Antibiotikabehandling har begrenset verdi, og ved EHEC bør antibiotika foreløpig ansees som kontraindisert pga. fare for en mulig økt frekvens av komplikasjoner.

Barn og eldre med blodig diaré, tegn på nyresykdom eller betydelig nedsatt allmenntilstand bør innlegges i sykehus. Ved tvilstilfelle bør den lokale sykehusavdeling kontaktes. Behandlingen er symptomatisk, dvs. består i å erstatte væske- og elektrolyttapet. Dersom allmenntilstanden er god og det ikke foreligger blodig diaré eller holdepunkt for nyresykdom bedømt ved kjemisk undersøkelse og urinproduksjon (diurese), kan pasienten behandles hjemme. I slike tilfeller bør det avtales ny kontakt med helsetjenesten om tilstanden forverres eller ikke bedres i løpet av 1–2 døgn.

De senere års matskandaler med betydelige utbrudd av E. coli-enteritt gjør at det er registrert dødsfall som følge av EHEC-infeksjon i Norge hos barn smittet av E. coli O86 (2004 og 2005) og E. coli O103 i 2006.

Leger bør straks varsle Smittevernvakta og kommunelegen om mistenkte tilfeller av HUS eller E. coli-enteritt. Kommunelegen bør varsle Fylkesmannen.

E. coli-enteritt er meldingspliktig til MSIS, gruppe A. Følgende stammer av E. coli skal meldes: enterohemoragiske (EHEC), enteroinvasive (EIEC), enteropatogene (EPEC) og enterotoksinproduserende (ETEC).

Kommunelege, Folkehelseinstituttet og andre instanser skal varsles ved utbrudd, ved mistanke om overføring med næringsmidler eller ved smitte fra dyr.

EHEC: Mulig indirekte kontaktsmitte tilsier at ethvert påvist tilfelle følges opp med undersøkelser blant familie og andre nære kontakter, og oppklaring av utbrudd skjer i samarbeid med det lokale Mattilsynet og evt. Folkehelseinstituttet. Alle isolater skal sendes inn til Folkehelseinstituttet for epidemiologiske markørundersøkelser. Ingen spesielle tiltak i nærmiljøet ved påvisning av andre typer E. coli.

Personer som har fått påvist tarmpatogene E. coli og som arbeider i næringsmiddelindustri (inkl. serveringssteder) med direkte eller indirekte kontakt med næringsmidler, eller som helsepersonell med direkte kontakt (inkl. servering av mat) med pasienter som er særlig utsatt for infeksjonssykdommer, eller for hvem infeksjoner vil kunne ha særlig alvorlige konsekvenser (f.eks. premature barn, pasienter ved intensivavd o.l.), skal ikke utføre sitt ordinære arbeid mens de har symptomer, og før det ved EHEC foreligger 5 negative avføringsprøver og ved EIEC 3 negative avføringsprøver, tatt med minst 48 timers mellomrom.

Første kontrollprøve bør tas tidligst 2–3 dager etter symptomfrihet. Familiemedlemmer eller andre nære kontakter til en person som har diarérelatert HUS håndteres på samme måte som pasienter med verifisert EHEC. På bakgrunn av utbruddets alvorlighetsgrad, bør barn under 10 år ha 3 negative avføringsprøver før de kan gå tilbake til skolen.

Kontrollprøver er ikke nødvendig ved EPEC eller ETEC.

Følgende enkle tiltak virker forebyggende mot E. coli-smitte:

1. All farsemat (herunder hamburgere, kjøttkaker o.l.) bør være godt gjennomstekt eller gjennomkokt.

2. Andre kjøttprodukter bør være godt stekt på overflaten.

3. Unngå upasteurisert melk og melkeprodukter.

4. Oppbevar maten ved kjøletemperatur (+ 4 °C) – husk kjøleboks i sommervarmen.

5. Vask hender etter toalettbesøk, etter kontakt med dyr og før matlaging og måltider.

6. Vask kniver, skjærefjeler og kjøkkenutstyr som er blitt forurenset av råvarer, før utstyret brukes til annen mat.

Ved reiser til land med dårlige hygieniske forhold er det i tillegg viktig å unngå ukokte grønnsaker, iskrem som ikke er meieripakket og frukt som ikke kan skrelles.

Barn som har fått påvist EHEC, bør ha 5 negative kontrollprøver med minst 48 timers mellomrom før barnet kan vende tilbake til barnehagen. Barn som har fått påvist EIEC, bør ha 3 negative kontrollprøver før barnet kan vende tilbake til barnehagen.

Foreslå endring

Kommentarer

5. oktober 2014 skrev Anne Marit Godal

I ei lærebok står det at det er fem typer patogene seriotyper, der den eine er enteroaggregative. Denne står ikkje nemnd her. Kva er rett?

Har du spørsmål til artikkelen? Skriv her, så får du svar fra fagansvarlig eller redaktør.

Du må være logget inn for å kommentere.