E. coli-enteritt

Escherichia coli er tarmbakterier som normalt finnes i store mengder hos mennesker og dyr og de er vanligvis ufarlige. Det fins derimot ulike sykdomsfremkallende varianter av bakterien, som kan gi E. coli-enteritt. De fire vanligste er:

• enterohemoragiske (EHEC)
• enteroinvasive (EIEC)
• enteropatogene (EPEC)
• enterotoksigene (ETEC)

Smitte av EHEC og ETEC skjer gjennom næringsmidler som er forurenset av disse E. coli-variantene, blant annet gjennom storfekjøtt, grønnsaker, upasteurisert melk, produkter av upasteurisert melk og vann. Smitte kan også skje ved direkte kontakt med dyr (som ikke selv er syke) samt direkte fra person til person gjennom forurensede hender. Den infeksiøse dosen for EHEC er svært liten.

EPEC og EIEC smitter også antakelig gjennom forurensede næringsmidler, men også fra person til person. Langvarig bærertilstand av enteropatogene E. coli er sjelden, med unntak av for EPEC.

Inkubasjonstid for EHEC er tre til fire dager (1–14 dager), EIEC ti til tolv timer. For EPEC er inkubasjonstiden ukjent, for ETEC er den 24–72 timer.

Det er antatt at de fleste som blir smittet ikke har noen symptomer. De første symptomene på EHEC-infeksjon er vanligvis magesmerter og diaré. Generelt nedsatt allmenntilstand og oppkast kan forekomme, men feber er sjelden. Etter to til tre dager blir diaréen vanligvis blodtilblandet. Pasienter med blodig diaré har ofte sterke magesmerter og smerter når de har avføring. Normalt vil symptomene forsvinne i løpet av en ukes tid.

EHEC-infeksjon kan etter initial vandig diaréfase gi massiv, blodig diaré med varighet fire til ti dager, noe lengre hos barn.

Man kan påvise E. coli-bakterien ved å gjøre dyrking av avføringsprøver. Prøvene bør tas tidlig i sykdomsforløpet, og en negativ prøve utelukker ikke diagnosen.

EHEC blir verifisert ved hjelp av gener som blant annet koder for shigalignende toksiner. Alle mistenkelige prøver skal sendes til Folkehelseinstituttet som rutinemessig utfører epidemiologiske markøranalyser, vesentlig basert på DNA-profilanalyser. En lang rekke forskjellige serotyper av E. coli har nå vært assosiert med EHEC-infeksjon. E. coli O157: H7 er fortsatt den viktigste EHEC-gruppen som gir opphav til den alvorligste sykdommen og de største utbruddene. Det er også denne gruppen som er enklest å påvise hos pasientene, og flere laboratorier undersøker i realiteten fortsatt bare med henblikk på denne varianten. Det er derfor mulig at EHEC som finnes innen øvrige serogrupper av E. coli i stor grad blir oversett. Shigatoksinproduksjon er en essensiell patogenitetsfaktor hos alle EHEC, og nyere metodikk gjør det mulig å ta utgangspunkt i påvisning av shigatoksin/shigatoksingener slik at non-O157 EHEC ikke ekskluderes. Dette er viktig fordi flere av E. coli-enterittutbruddene skyldes andre EHEC-varianter, som E. coli O103 ved utbruddet i 2006.

EPEC blir bestemt på grunnlag av serotypetilhørighet samt forekomst av et intimingen. Indikasjon er diaré hos barn under to år innlagt i institusjon.

EIEC blir påvist med en gentest som finner invasiv egenskap. Prøve bør kun tas ved typisk dysenteriliknende klinisk bilde og etter opphold i endemisk område.

ETEC verifiseres med påvisning av gener som koder for de aktuelle toksinene. Selv om dette er en hyppig turistsykdom, vil langt de fleste ha kvittet seg med mikroben før hjemkomst til Norge, og det er praktisk talt ingen indikasjon for undersøkelsen i Norge.

Alle med blodig diaré bør ta avføringsprøve til bakteriologisk undersøkelse og blodprøve med tanke på hemoglobin, hvite blodceller (differensialtelling), blodplater og nyrefunksjon, samt undersøkelse av urin med tanke på protein og blod. Barn med ikke-blodig diaré bør også om mulig få utført kjemisk undersøkelse av urin med tanke på protein og blod. Påvises proteinuri og/eller hematuri, anbefales avføringsprøve og eventuelt konsultering med barnelege. Uavhengig av resultatet av disse prøvene bør man generelt være liberal med å ta avføringsprøve av barn som kan ha spist de aktuelle produkter av pølse eller deigprodukter de siste to ukene før symptomdebut, enten diaréen er blodig eller ikke.

Behandlingen er symptomatisk. Antibiotikabehandling har begrenset verdi, og ved EHEC bør antibiotika foreløpig ansees som kontraindisert på grunn av fare for en mulig økt frekvens av komplikasjoner.

Barn og eldre med blodig diaré, tegn på nyresykdom eller betydelig nedsatt allmenntilstand bør innlegges i sykehus. Ved tvilstilfelle bør den lokale sykehusavdeling kontaktes. Behandlingen er symptomatisk, det vil si består i å erstatte væske- og elektrolyttapet. Dersom allmenntilstanden er god og det ikke foreligger blodig diaré eller holdepunkt for nyresykdom bedømt ved kjemisk undersøkelse og urinproduksjon, kan pasienten behandles hjemme. I slike tilfeller bør det avtales ny kontakt med helsetjenesten om tilstanden forverres eller ikke bedres i løpet av ett til to døgn.

De senere års matskandaler med betydelige utbrudd av E. coli-enteritt gjør at det er registrert dødsfall som følge av EHEC-infeksjon i Norge hos barn smittet av E. coli O86 (2004 og 2005) og E. coli O103 i 2006.

Leger bør straks varsle Smittevernvakta og kommunelegen om mistenkte tilfeller av HUS eller E. coli-enteritt. Kommunelegen bør varsle Fylkesmannen.

E. coli-enteritt er meldingspliktig til MSIS, gruppe A. Følgende stammer av E. coli skal meldes: enterohemoragiske (EHEC), enteroinvasive (EIEC), enteropatogene (EPEC) og enterotoksinproduserende (ETEC).

Kommunelege, Folkehelseinstituttet og andre instanser skal varsles ved utbrudd, ved mistanke om overføring med næringsmidler eller ved smitte fra dyr.

EHEC: Mulig indirekte kontaktsmitte tilsier at ethvert påvist tilfelle følges opp med undersøkelser blant familie og andre nære kontakter, og oppklaring av utbrudd skjer i samarbeid med det lokale Mattilsynet og eventuelt Folkehelseinstituttet. Alle isolater skal sendes inn til Folkehelseinstituttet for epidemiologiske markørundersøkelser. Ingen spesielle tiltak i nærmiljøet ved påvisning av andre typer E. coli.

Personer som har fått påvist tarmpatogene E. coli og som arbeider i næringsmiddelindustri (inkludert serveringssteder) med direkte eller indirekte kontakt med næringsmidler, eller som helsepersonell med direkte kontakt (inkludert servering av mat) med pasienter som er særlig utsatt for infeksjonssykdommer, eller for hvem infeksjoner vil kunne ha særlig alvorlige konsekvenser (for eksempel premature barn, pasienter ved intensivavdeling og lignende), skal ikke utføre sitt ordinære arbeid mens de har symptomer, og før det ved EHEC foreligger fem negative avføringsprøver og ved EIEC tre negative avføringsprøver, tatt med minst 48 timers mellomrom.

Første kontrollprøve bør tas tidligst to til tre dager etter symptomfrihet. Familiemedlemmer eller andre nære kontakter til en person som har diarérelatert HUS håndteres på samme måte som pasienter med verifisert EHEC. På bakgrunn av utbruddets alvorlighetsgrad, bør barn under ti år ha tre negative avføringsprøver før de kan gå tilbake til skolen.

Kontrollprøver er ikke nødvendig ved EPEC eller ETEC.

Følgende enkle tiltak virker forebyggende mot E. coli-smitte:

1. All farsemat (herunder hamburgere, kjøttkaker o.l.) bør være godt gjennomstekt eller gjennomkokt.
2. Andre kjøttprodukter bør være godt stekt på overflaten.
3. Unngå upasteurisert melk og melkeprodukter.
4. Oppbevar maten ved kjøletemperatur (+ 4 °C) – husk kjøleboks i sommervarmen.
5. Vask hender etter toalettbesøk, etter kontakt med dyr og før matlaging og måltider.
6. Vask kniver, skjærefjeler og kjøkkenutstyr som er blitt forurenset av råvarer, før utstyret brukes til annen mat.

Ved reiser til land med dårlige hygieniske forhold er det i tillegg viktig å unngå ukokte grønnsaker, iskrem som ikke er meieripakket og frukt som ikke kan skrelles.

Barn som har fått påvist EHEC, bør ha fem negative kontrollprøver med minst 48 timers mellomrom før barnet kan vende tilbake til barnehagen. Barn som har fått påvist EIEC, bør ha tre negative kontrollprøver før barnet kan vende tilbake til barnehagen.

• tarmen