tarmen

Tarmen er delen av fordøyelseskanalen som ligger etter magesekken. Tarmen er et flere meter langt, rørformet, delvis bevegelig muskuløst organ som forbinder mageporten (pylorus) med endetarmsåpningen (anus).

Tarmen suger opp (resorberer) næringsstoffer og vann fra tarminnholdet, og leder det ut gjennom kroppens portalkretsløp, samtidig som den styrer fordøyelsesprosessen hormonelt, tilfører innholdet fordøyelsessafter (enzymer), danner forsvarsstoffer mot skadelige mikrober, samt utskiller de ufordøyelige slaggstoffene. Mange av disse egenskapene skyldes andre organer som både utviklingsmessig og funksjonelt er nøye knyttet til tarmen. Infeksjoner i fordøyelseskanalen er på verdensbasis en av de hyppigste årsakene til sykdom og død.

Tarmen består av to hovedavsnitt: tynntarmen (intestinum tenue) og tykktarmen (intestinum crassum). Tynntarmen, som begynner ved mageporten, er 4–5 meter lang og med cirka fire centimeter diameter i de øverste delene. Diameteren avtar nedover og varierer med fyllingsgraden. Den deles i tre avsnitt, regnet ovenfra:

• tolvfingertarmen (duodenum)
• tomtarmen (jejunum)
• krumtarmen (ileum)

Tykktarmen består av:

• blindtarmen (coecum)
• den egentlige tykktarmen (colon)
• endetarmen (rectum)

Den cirka 25–30 cm lange tolvfingertarmen danner en C-formet bue omkring bukspyttkjertelens hode. Like under tolvfingertarmens slimhinne ligger de Brunnerske kjertlene (glandulae duodenales) som er særlig tallrike nær mageporten, der deres basiske slim bidrar til å nøytralisere det sure mageinnholdet.

I tolvfingertarmens midtre del tømmer bukspyttkjertelen enzymholdig «bukspytt» gjennom to små åpninger (papilla duodeni major & minor): amylase som nedbryter karbohydrater og lipase som bidrar til nedbrytning av fett i tynntarmen. I duodenum dannes også hormonene sekretin og kolecystokinin som er med på å styre uttømmingen av mageinnholdet.

Tomtarmen utgjør om lag to femdeler og krumtarmen om lag tre femdeler av resten av tynntarmen. Mens tolvfingertarmen ligger direkte an mot bakre bukvegg, forløper de to siste avsnittene av tynntarmen i mange slynger som fyller storparten av bukhulen.

Slyngene skifter ofte plass under tarmens bevegelser, fordi de ikke er festet til bukveggen, men hengt opp i tarmkrøset (mesenteriet). Vi kaller derfor denne delen for krøstarmen (intestinum mesenteriale). Krøset er et vifteformet blad av fettholdig bindevev. Det går ut fra bakveggen i bukhulen over en strekning på cirka 15 centimeter (fra andre lendevirvel til korsbenet), og er med den frie, fremre randen festet til tarmslyngene. Krøset er kledd med den fuktige og glatte bukhinnen, som fortsetter over på tarmslyngene og reduserer gnidningen mellom dem. Tarmens nerver, blod- og lymfekar ligger i krøset.

Tykktarmen er cirka 1,5 meter lang og 7–8 centimeter i diameter. Den deles i tre deler: blindtarmen (coecum), den egentlige tykktarmen (colon) og endetarmen (rectum).

Blindtarmen begynner nederst til høyre i bukhulen som en blindsekk. Det som vi vanligvis betegner som «blindtarmen», er en liten utløper hvis rette navn er blindtarmsvedhenget (appendix vermiformis). Tynntarmen munner inn i tykktarmen cirka 5–8 centimeter over blindtarmens bunn. Munningen er her fortykket til en lukkemuskel, utformet som to folder eller lepper som rager litt inn i tykktarmen og som presses reflektorisk sammen når trykket i tykktarmen stiger. De sikrer ikke bare det riktige tempoet i tømmingen av tarminnholdet, men fungerer også som en enveisventil, kalt Bauhins klaff (valva ileocaecalis), som hindrer tarminnholdet i tykktarmen i å flyte tilbake i tynntarmen. Herfra begynner tykktarmen, som stiger rett opp på høyre side mot leveren, knekker skarpt mot venstre og henger i en bue tvers over underlivet og opp mot milten, der den på nytt dreier 90 grader og går ned langs bukhulens venstre side. I bekkenet ligger den an mot den muskelkledde innsiden av venstre hofteben, og herfra går den ned mot midtlinjen og stikker ned baktil i det lille bekkenet, der den går over i den cirka 20 centimeter lange endetarmen.

De opp- og nedgående avsnittene av tykktarmen (colon ascendens og colon descendens) ligger bak bukhinnen mot bukhulens bakvegg (som vil si retroperitonealt), mens den tverrgående tykktarmen (colon transversum) befinner seg like under fremre bukvegg og er hengt opp i et krøs, slik at den lett lar seg forskyve og gi plass til en fylt magesekk. I midtlinjen kan den nå ned i høyde med navlen. Også den nederste, siste S-formede delen av tykktarmen (colon sigmoideum) er forsynt med krøs og ligger dermed intraperitonealt. Den går over i den 15–20 centimeter lange endetarmen (rectum), som er festet retroperitonealt til korsbenets fremside. Tarmens siste avsnitt, analkanalen, danner overgangen mellom den indre og den ytre kroppsoverflaten. Den er forsynt med tversgående slimhinnefolder og kan lukkes mot huden ved hjelp av to lukkemuskler; den ene med glatt, den andre med viljestyrt tverrstripet muskulatur.

Tarmens muskellag består ytterst av fibrer i tarmens lengderetning og innerst av fibrer som løper ringformet omkring tarmen. I tykktarmen er det meste av den langsgående muskulaturen samlet i tre centimeterbrede bånd (taeniae coli); ett på fremsiden, ett på undersiden og ett på baksiden, som normalt er noe kontrahert, slik at den tynnere tarmveggen mellom dem kan danne utposninger (haustrae coli) som er atskilt av dype tverrfurer der den indre ringmuskulaturen kontraheres. Muskelbåndene forenes ved roten av blindtarmsvedhenget. Dette kan være til hjelp for kirurgen ved blindtarmsoperasjoner, fordi vedhenget ikke alltid er så lett å finne.

Tarmveggen har glatt muskulatur av en type som utfører rytmiske kontraksjoner av seg selv, som vil si uavhengig av viljen og nerveimpulser utenfra. Kontraksjonene fremkaller to hovedtyper av tarmbevegelser: segmentasjon og peristaltikk. Ved segmentasjon deles et tarmstykke opp i avsnitt av sammensnøringer som dannes med få centimeters mellomrom. Sammensnøringene består bare kort tid, men de etterfølges av nye sammensnøringer på andre steder. Disse bevegelsene elter tarminnholdet slik at alle delene av det kommer i nær kontakt med slimhinnen.

Ved peristaltikk beveger en sammensnøring seg som en bølge gjennom tarmveggen og presser tarminnholdet i retning mot endetarmen. De peristaltiske bølgene beveger seg med en hastighet av 0,5–2 centimeter i sekundet, og hastigheten er størst i den øvre delen av tarmen. Hver bølge tilbakelegger imidlertid bare noen få centimeter før de dør ut, og tarminnholdets gjennomsnittshastighet er bare om lag én centimeter i minuttet. Begge typer av bevegelser forsterkes reflektorisk når tarmen spiles ut av maten. Refleksene utløses av strekkfølsomme sanselegemer i tarmveggen, og forløper via fordøyelseskanalens lokale nerveapparat som strekker seg fra spiserøret til endetarmsåpningen.

Fordøyelsen er i praksis avsluttet når tarminnholdet forlater tynntarmen; i tykktarmen oppsuges vann og salter slik at tarminnholdet blir «tykkere» (derav navnet). Tykktarmen utfører liknende eltende og peristaltiske bevegelser som tynntarmen. I tillegg forekommer det med mange timers mellomrom såkalte massebevegelser, hvor større avsnitt av tarmen kontraherer seg som en enhet og flytter tarminnholdet over en lengre distanse. Massebevegelsene forekommer særlig i den nedgående og den S-formede delen av tykktarmen og er den drivende kraften under avføringsprosessen. Mens tarminnholdet passerer tynntarmen på 3–5 timer, tar transporten gjennom tykktarmen vanligvis cirka tolv timer. Underveis blir det cirka 750 milliliter halvt flytende tarminnholdet som daglig tømmes ut i tykktarmen, redusert til cirka 150 gram faste ekskrementer, hvorav cirka 75 prosent er vann.

Tarmen forsynes av både sympatiske og parasympatiske nerver fra det autonome nervesystemet. Tynntarmen og tykktarmen frem til venstre fleksur (som vil si knekken mellom den horisontale og den nedstigende delen) forsynes sympatisk av innvollsnerver via de store abdominalgangliene, ganglion coeliacum og ganglion mesentericum superius (plexus mesentericus superior). Fra venstre fleksur og videre utover forsynes tykktarmen sympatisk av de lumbale og sakrale ganglier i grensestrengen (plexus mesentericus inferior).

Parasympatisk forsynes tarmen av nervus vagus (X) frem til venstre tykktarmsfleksur, mens den derfra får sin nerveforsyning fra de sakrale parasympatikusgrenene. Både i bindevevet og i muskulaturen ligger det et autonomt nervenett, kalt henholdsvis plexus submucosus (Meissners plexus) og plexus myentericus (Auerbachs plexus). Det første styrer kjertelvirksomheten, det andre tarmbevegelsene. De fungerer som lokale reflekssentre, men de kontrolleres selv av autonome nerveimpulser, idet parasympatiske impulser stimulerer og sympatiske impulser hemmer fordøyelseskanalens aktivitet. Via det autonome nervesystemet kan selv sinnsbevegelser påvirke peristaltikken. For eksempel er det velkjent at angst og nervøsitet kan stimulere peristaltikken så voldsomt at det oppstår diaré.

Også blodforsyningen, som vil si tilførselen av arterielt blod, kan deles opp i to avsnitt. Mens hele tynntarmen og tykktarmen frem til venstre tykktarmsfleksur forsynes av grener fra arteria mesenterica superior, forsynes resten av grener fra arteria mesenterica inferior. Begge disse grenene avgår fra bukdelen av aorta (aorta abdominalis), like under mellomgulvet. Dette delingsstedet på colon har embryologisk opphav og kalles Cannon-Böhms punkt.

Hele tarmkanalen er i prinsippet bygd opp på samme måte i alle avsnitt: innerst et enlaget sylinderepitel (mucosa), så et forholdsvis løst bindevevslag (submucosa), dernest glatt muskulatur (muscularis propria) i to lag: et indre ringmuskellag og et ytre langsgående muskellag.

I den ytre overflaten er det løst bindevev (adventitia), eventuelt kledd helt eller delvis med bukhinne. Den utvendige overflaten av tynntarmen omfatter et areal på cirka 0,5 m², men arealet av den innvendige slimhinnen som suger opp næringsstoffene, er minst 600 ganger større. Dette skyldes at slimhinnen for det første er sterkt foldet på tvers av tarmens lengderetning. Disse tverrfoldene er opptil åtte millimeter høye, og de alene tredobler arealet til cirka 1,5 m². I tillegg er slimhinnen tett forsynt med ørsmå utposninger, såkalte tarmtotter eller villi, som gir slimhinnen en fløyelsaktig karakter. Tottene er bare 0,5–1 millimeter lange, men det totale antallet av dem er anslått til 4–5 millioner, og de tidobler slimhinnens areal til cirka 15 m². Endelig er slimhinnens celler på den siden som vender inn mot hulrommet i tarmen, forsynt med én mikrometer (1/1000 millimeter) lange tråder som kalles mikrovilli og finnes i et antall av cirka 200 000 per mm². Oppsugingen av næringsstoffer skjer via celler med mikrovilli, og disse absorpsjonscellene utgjør cirka 90 prosent av cellene i slimhinnen. Mellom disse finner vi begerceller som utskiller slim; de utgjør vel ni prosent. Resten er celler som produserer hormoner (sekretin, cholecystokinin) og en rekke stoffer med virkning på tarmens muskulatur og blodkar (serotonin, bradykinin). Dypt nede i slimhinnen finnes tallrike ansamlinger av lymfoid vev. De største ansamlingene, Peyerske plakk, kan sees som flekkliknende dannelser i slimhinnen.

Tarmslimhinnen er utsatt for stadig mekanisk slitasje, og den kan angripes også av sine egne fordøyelsesenzymer. Cellene i slimhinnen må derfor fornyes uavbrutt. Fornyelsen foregår fra de såkalte Lieberkühnske krypter, som ligger i slimhinnen mellom tarmtottene. Cellene i bunnen av disse kryptene deler seg livlig, og de nydannede cellene beveger seg som et sammenhengende lag opp av kryptene og videre opp langs de omgivende villi til toppen, hvor de raskt avstøtes for å gi plass til nye celler nedenfra. Hele slimhinne-epitelet skiftes ut på mindre enn én uke, og skader på slimhinnen repareres normalt meget raskt. Fordøyelsesprosessene og oppsugingen av næringsstoffer foregår som nevnt hovedsakelig i tynntarmen. Næringsstoffene nedbrytes dels av bukspyttet som utskilles i duodenum, dels av tynntarmens egne enzymer. Den endelige nedbrytingen av mange næringsstoffer foregår således i cellene samtidig med oppsugingen og ikke – slik man mente tidligere – i tarmens hulrom.

Tarmsaften, som utskilles fra de Lieberkühnske kryptene, bidrar til fordøyelsen ved å transportere næringsstoffene frem til cellene. Mange av de enzymene som kan påvises i tarmsaften stammer fra avstøtte slimhinneceller. Veggen i tykktarmen er bygd opp av de samme vevslag som i tynntarmen. Slimhinnene i tykktarmen er noe tykkere, men de mangler tverrfolder og villi. På samme måte som i tynntarmen fornyes epitelet uavbrutt av celler som vandrer opp fra bunnen av de Lieberkühnske kryptene.

Fordøyelseskanalens epitel er dannet av endodermale celler, og består alt i femte fosteruke av et sammenhengende, rett rør. Et par uker senere begynner dette røret å vokse i lengde og dreie seg rundt seg selv mot urretningen. Rotasjonen skjer rundt den øvre mesenterialarterien (arteria mesenterica superior) som akse. Sett forfra vokser og dreier tarmen i alt cirka 270°. Tynntarmen alene vrir seg 180°, øker i lengde og danner på den måten en rekke slyngninger, mens blindtarmen (coecum) beveger seg cirka 90° i en bue fra venstre mot høyre. Derved får bukhulens øvrige organer (som lever, bukspyttkjertel og magesekk) sin endelige beliggenhet. En sjelden gang kan denne dreiningen foregå motsatt vei, med omvendt organbeliggenhet som følge (malrotasjon, situs inversus). Først i løpet av småbarnsalderen får tarmen sin endelige form og utstrekning.

Sykdom i tarmen er forholdsvis hyppig, og er på verdensbasis en av de viktigste dødsårsaker på grunn av forurenset drikkevann og forurensede næringsmidler.

• Crohns sykdom
• cøliaki
• ulcerøs kolitt