fosterovervåking under fødselen

Det er to hovedprinsipper for fosterovervåkning:

1. Intermitterende auskultasjon (IA) som betyr at hjertefrekvensen blir undersøkt med jevne mellomrom, typisk hvert kvarter eller halve time, ved hjelp av jordmorstetoskop eller håndholdt dopplerutstyr.
2. Kontinuerlig elektronisk overvåking ved hjelp av kardiotokografi (CTG).

Noen ganger blir det gjort tilleggsundersøkelser hos fosteret, som blodprøver eller elektrokardiografi (EKG).

Mengde og farge på fostervannet, fosterbevegelser, rienes styrke og frekvens, framgangen i fødselen, tegn på infeksjon og hvordan kvinnen har det under fødselen, er med i helhetsvurderingen av tilstanden til fosteret.

I løpet av fødselsprosessen skal fosteret ut av morens kropp og ut i atmosfæren. Fosteret ligger inne i livmoren og får oksygen via morens blod gjennom morkake og navlesnor. Fosteret er omgitt av omkring en liter fostervann. Mellom fostervannet og livmorveggen er det to fosterhinner, vannhinnen («amnion») og årehinnen («chorion»).

Livmoren er en muskel som består av tre lag glatt muskulatur. Når fødselen starter, begynner muskelcellene i livmoren å trekke seg sammen og for hver sammentrekning blir de litt kortere og skyver fosteret lengre ned i fødselskanalen. Dette kalles fødselsrier. De kan komme med 10-15 minutters intervaller i starten av fødselen, øker i hyppighet etter hvert og kommer gjerne med tre-fire minutters intervaller og varer i ett minutt mot slutten.

Morkaken fungerer blant annet som fosterets lunger, forsyner fosteret med oksygenrikt blod og transporterer karbondioksyd tilbake. En morkake som av ulike grunner ikke fungerer godt nok, kan gjøre at fosteret får redusert oksygentilførsel.

Riene fører til at blodforsyningen til morkaken, og derved oksygentilførselen til fosteret, blir redusert. Fostervannet gjør at trykket inne i livmoren blir jevnt fordelt og hindrer kompresjon av morkaken. Mens fosteret blir presset ut gjennom den trange fødselskanalen, er trykket på navlesnor og morkake stort, og oksygentilførselen er redusert under riene.

Alle fostre er utsatt for stress under riene. De fleste fostre tåler stresset under fødselsprosessen og korte perioder med redusert oksygentilførsel. Antakelig er noe stress – «god stress» («eustress») – under fødselsprosessen gunstig for videre utvikling hos barnet. «Dårlig stress» («distress») er oksygenmangel som fosteret ikke klarer å kompensere for, og som kan føre til skade eller død.

Gjennom evolusjonen har fosteret tilpasset seg, slik at det skal tåle stresset og endringene i oksygentilførsel under fødselen. Fosterblodet har en spesiell type hemoglobin i de røde blodcellene, føtalt hemoglobin. Det binder mer oksygen enn voksent hemoglobin. I tillegg har fosterblodet en høy andel hemoglobin, og blodstrømmen til vevet er høy. Dette gjør at fosteret vanligvis har et oksygenoverskudd. I tillegg vil fosteret lagre store mengder glykogen direkte i cellene i siste del av svangerskapet. Glykogenet kan bli omdannet til glukose og dermed energi. Fosteret har dermed normalt en del å gå på til fødselens påkjenninger.

Det er tre grader av oksygenmangel hos fosteret:

1. hypoksemi
2. hypoksi
3. asfyksi

Ved hypoksemi påvirkes bare arterieblodet. Fosteret kompenserer ved å øke effektivt oksygenopptak og sparer energi ved å redusere bevegelser og vekst, og klarer derved å opprettholde et aerobt stoffskifte. Fosteret kan håndtere hypoksemi i dager og uker uten å få varig skade.

Ved hypoksi må fosteret øke kompensasjonsmekanismene og skiller ut store mengder av stresshormonene adrenalin og noradrenalin. Dette gjør at blodtilførselen av oksygenrikt blod til hjerte og hjerne blir prioritert. I perifert vev går metabolismen fra å være aerob til anaerob, og fosteret bruker av glykogenlagrene sine. Fosteret kan håndtere denne situasjonen i flere timer uten å få varig skade.

Ved asfyksi har fosteret anaerobt stoffskifte i sentrale organer, og kan utvikle hjerne- og hjertesvikt. Man regner med at fosteret kan klare inntil 15-20 minutter uten å få varig skade.

De fleste fostre har kompensasjonsmekanismene i god behold når fødselen starter, og vil klare stresset og påkjenningene som fødselen innebærer. Noen fostre har ikke det og har ikke ressurser for å klare fødselsprosessen, spesielt ikke om den er langvarig. Dette kan føre til skader grunnet lite oksygen til sentrale organer.

IA innebærer at jordmor lytter på fosterhjertelyden med jevne mellomrom. Det gjøres enten med håndholdt doppler eller jordmorstetoskop. En doppler er et lite ultralydapparat som ved hjelp av dopplereffekten gir en representasjon av fosterhjertelyden. Jordmorstetoskopet leder og forsterker lyden fra fosterhjertet og til lytterens øre.

Når man lytter med jordmorstetoskop, teller man hjertelyden og vurderer om den er normal. En håndholdt doppler har et display som viser hjertefrekvensen. I Norge regnes en normal hjertefrekvens til å være mellom 110 og 150 slag per minutt og uten større fall i frekvensen (deselerasjoner).

Jordmor vil også gjøre andre observasjoner, som styrke og hyppighet av riene ved å holde hånden på kvinnens mage, og telle kvinnens puls.

Både norske og internasjonale retningslinjer anbefaler intermitterende auskultasjon for kvinner med lav risiko for komplikasjoner, det vil si friske kvinner uten alvorlige komplikasjoner i svangerskapet, som føder til termin og som bærer på ett barn som ligger i hodeleie.

Anbefalingene i Norge er at jordmor lytter hvert 15. til 30. minutt i fødselens åpningsfase, og hvert 5. minutt eller etter hver ri i utdrivningsfasen.

Kontinuerlig overvåking betyr at riene og fosterets hjertefrekvens blir overvåket hele tiden ved bruk av et CTG-apparat. En føler som festes med et elastisk bånd rundt kvinnens mage, registrerer rienes hyppighet og varighet.

Hjertefrekvensen til fosteret kan registreres på to ulike måter. Ved utvendig registrering blir en liten ultralydtransducer (se ultralyd) plassert på kvinnens mage, like over fosterryggen. Ved innvendig registrering festes en elektronisk transducer (skalp-elektrode) direkte på hodet til fosteret. Dersom fosteret ligger i seteleie, plasseres elektroden i setet.

CTG har lav spesifisitet og høy falsk-positiv-rate og kan derfor føre til unødvendige inngrep (tang, sugekopp eller keisersnitt).

For å undersøke tilstanden til fosteret mer nøyaktig, brukes tilleggsmetoder som STAN (analyse av ST-segmentet i fosterets) eller fosterblodprøver.

Fosterblodprøver tas dersom CTG tolkes som unormal, og det er usikkert i hvilken grad det påvirker fosteret. Det blir tatt en liten mengde blod fra huden på fosterets hode og blodet blir undersøkt enten for pH eller laktat. Man får raskt svar på blodprøven, men det er et øyeblikksbilde og prøven må ofte gjentas.

Fra siste del av 1800-tallet ble det vanlig å lytte på fosterhjertelyden under fødselen ved hjelp av jordmorstetoskop. Fra 1970-tallet ble CTG tatt i bruk, og er nå vidt anvendt. Det er gjort en rekke studier som har sammenliknet IA og CTG. Samlet sett er det ingenting som tyder på at bruk av CTG gir friskere barn eller færre dødfødsler enn IA. Samtidig er bruk av CTG forbundet med en økt risiko for forløsning med tang, vakuum og keisersnitt. De fleste av disse studiene er av eldre dato, og av varierende kvalitet. Det er sammenheng mellom noen typer CTG-mønstre og høy risiko for skade på barnet.

Vi vet fra kohortstudier at det er høyere perinatal dødelighet når kvinner med risikofaktorer (for eksempel svangerskapsforgiftning eller tvillinggraviditet) føder utenfor sykehus – sannsynligvis bidrar fosterovervåking sammen med bedre muligheter til observasjon av fødselen og ivaretakelse av dårlige nyfødte til bedre overlevelse.

Det er gjort flere studier som undersøker enighet i tolking når ulike personer tolker de samme CTG-mønstrene, eller når samme person tolker samme CTG på ulike tidspunkter. Dette kalles metodens pålitelighet eller reliabilitet. Det er stor variasjon i grad av enighet i tolking, det vil si at fødselshjelperne kan komme til ulike konklusjoner om tilstanden til fosteret og hvilken behandling som er mest hensiktsmessig. Det er gjort noen studier som undersøker om opplæringsprogrammer i tolking av CTG gir bedre fødselsutfall. De har vist at enighet eller reliabilitet kan bli bedre etter opplæring, men vi har ikke bevis for at det gir bedre utfall hos mor eller barn. Det er også gjort studier om datatolking gir bedre utfall enn mennesketolking, foreløpig er det ingenting som tyder på det.

Tolking av CTG baserer seg på mønstergjenkjenning, men uten å ta tilstrekkelig hensyn til at det er stort biologisk mangfold og at fostre har ulike ressurser og reserver for å klare fødselen. En ny retning innen tolking av CTG, såkalt fysiologisk tolking er utviklet. Her går man bort fra mønstergjennkjennelse og ser heller på endringer av hjertelyden i sammenheng med fosterets forsvar mot hypoksi. Foreløpig finnes det ikke forskning som kan slå fast om det vil gi bedre utfall hos mor og barn. Det blir forsket på om kunstig intelligens, stordata («big data») og «deep learning» vil gi muligheter for bedre tolking av CTG, og derved bedre utfall.

Det finnes lite forskning om IA, også om metodens reliabilitet. Siden håndholdt dopplerutstyr ble introdusert på 1970-tallet, har det ikke vært noen innovasjon med hensyn til teknologi.

Det er enighet i fagmiljøene om at kvinner med risikofaktorer bør overvåkes kontinuerlig med CTG og at friske kvinner uten risikofaktorer bør overvåkes med IA. Det er likevel uenighet i fagmiljøene om betydningen av kontinuerlig fosterovervåking. Noen mener at metoden neppe kan forbedres, og at årsaken til at den ikke har levd opp til forventningene, er at man ikke visste nok om årsaker til cerebral parese og biologisk mangfold blant fostrene den gangen teknologien ble innført. Andre mener at metoden har store forbedringspotensialer, spesielt når det gjelder tolking.

Til tross for at CTG ikke er anbefalt som overvåkningsmetode for friske kvinner uten risikofaktorer, viser data fra Medisinsk fødselsregister et høyt forbruk av CTG i denne gruppen. Legeforeningens kampanje «Gjør kloke valg» har som mål å redusere overbehandling og overdiagnostikk i helsevesenet. En av anbefalingene i kampanjen er å unngå CTG under fødselen hos lavrisikofødende uten begrunnet indikasjon.

• fødsel
• rier
• CTG

• Al Wattar BH, Honess E, Bunnewell S, et al. Effectiveness of intrapartum fetal surveillance to improve maternal and neonatal outcomes: a systematic review and network meta-analysis. CMAJ. 2021;193(14):E468-E477. doi:10.1503/cmaj.202538
• Hernandez Engelhart C, Gundro Brurberg K, Aanstad KJ, et al. Reliability and agreement in intrapartum fetal heart rate monitoring interpretation: A systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand. 2023;102(8):970-985. doi:10.1111/aogs.14591
• Alfirevic Z, Devane D, Gyte GM, Cuthbert A. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Cochrane Database Syst Rev. 2017;2(2):CD006066. Published 2017 Feb 3. doi:10.1002/14651858.CD006066.pub3

• Unngå bruk av CTG ved innkomst og under fødselen hos lavrisikofødende uten begrunnet indikasjon. | Gjør kloke valg (legeforeningen.no)