fødsel

Hva som gir signalet til at fødselen settes i gang, vet vi ennå ikke helt. Fosteret selv og morkaken bidrar sannsynligvis vesentlig, ved å utskille stoffer som setter prosessene i gang.

Mange prosesser er med i bildet: Progesteron dannes i de første svangerskapsmånedene i det gule legemet i eggstokken, men fra cirka tolvte uke finner produksjonen nesten utelukkende sted i morkaken. Progesteron virker avslappende på muskelcellene i livmoren.

Umiddelbart før fødselen forandrer mottakerapparatet (reseptorene) for progesteron seg, slik at virkningen blir mindre. Oksytocin er et hormon som skilles ut fra hypofysen, og som får muskelcellene til å trekke seg sammen. Reseptorene for oksytocin øker før fødselen. Antall «broer» der en nerveimpuls kan gå fra muskelcelle til muskelcelle, øker slik at en sammentrekning lettere brer seg gjennom hele livmoren.

En betennelsesprosess (som ikke er det samme som en infeksjon) i fosterhinnene fører til lokal dannelse av prostaglandiner, som virker til at muskelcellene trekker seg sammen.

Fødselen begynner som regel med at det kommer regelmessige sammentrekninger (rier) i livmormuskulaturen. Under hele svangerskapet er det lette og ganske uregelmessige kontraksjoner som den gravide neppe merker, men i de siste ukene før fødselen blir kontraksjonene kraftigere og melder seg hyppigere. Disse svangerskapsriene eller kynnerne ledsages av smertefornemmelse, og kan være ganske plagsomme, men de leder ikke til fødsel. De resulterer i en gradvis forandring av livmorhalsen, slik at fosteret beveges nedover og stiller seg med hodet i bekkeninngangen.

Det er ikke noen skarp overgang mellom dette forstadiet og fødselen. Riene blir etter hvert kraftigere og mer regelmessige. I forbindelse med at riene begynner, kan det opptre en såkalt «tegning» eller tegningsblødning, det vil si at det kommer ut litt blodblandet slim som stammer fra livmorproppen i livmormunnen og de løsnede fosterhinnene. Noen ganger brister fosterhinnene slik at fostervannet renner ut («vannet går») før riene er kommet ordentlig i gang.

Hvis det opptrer blødning (stor eller liten, med eller uten rier), eller hvis fostervannet begynner å gå, bør man regne med at fødselen begynner å nærme seg. Det samme gjelder hvis det er kraftige og tiltagende rier med fem–ti minutters mellomrom.

Det er stor forskjell på fødselsvarigheten hos førstegangs- og flergangsfødende. Andre faktorer som har innflytelse på fødselsvarigheten er fosterets stilling, barnets vekt, morens vekt, om fødselen er satt i gang eller starter spontant. Fødselsvarighet har sunket med årene, det skyldes at tiltak raskere settes i gang hvis en fødsel trekker i langdrag. Hos førstegangsfødende er den totale varighet nå gjennomsnittlig åtte timer etter at latensfasen (se nedenfor) er over, hos flergangsfødende 5 ½ time. Variasjonen er imidlertid stor. Når en fødsel går svært raskt, kalles den en styrtfødsel.

Fødselen deles gjerne inn i tre stadier: åpningstiden, utdrivningstiden og etterbyrdstiden.

Fødselssmertene i første stadium av fødselen utløses dels i livmormuskulaturen, og skyldes at den trekker seg kraftig sammen, dels utløses de fra at vevet i livmorhalsen trekkes ut mot sidene. I annet stadium kommer i tillegg smerter fra muskler, bindevev og hud i bekkenbunnen. Hvor intenst fødselssmertene oppleves, varierer fra kvinne til kvinne. For de fleste er smertene så intense at de overgår andre smerter hun har opplevd. Fødselsriene og rismertene melder seg når trykket inne i livmoren blir cirka 2 kPa høyere enn hviletrykket. Denne trykkøkningen vil utvide og åpne fødselsveiene.

Smertene i åpningstiden oppfattes av de fleste som de sterkeste under fødselen, stigende i intensitet med et maksimum like før mormunnen er helt utslettet. I utdrivningstiden er smertene mer tolerable fordi den fødende kan delta aktivt, og fordi hun vet at fødselen snart er avsluttet.

Tidlig i fødselen kan det hjelpe med varme bad, strykninger over ryggen, eller å gå omkring. Sterilvannspapler, det vil si en liten mengde sterilt vann sprøytet inn i huden på ryggen, gir en viss effekt. Selve innsprøytingen svir kraftig, etterpå kjennes riene mer lindrige. Akupunktur brukes ved mange fødeavdelinger, og kan ha en viss effekt.

Lystgass, et bedøvelsesmiddel til innånding som den fødende selv kan administrere, egner seg godt på grunn av fødselssmertenes periodisitet. Lystgass (N₂O) har ingen lukt, er ikke lokalirriterende og er billig i bruk. Den vanlige konsentrasjon til innånding under fødsel er 50 prosent lystgass og 50 prosent oksygen. Denne form for bedøvelse kan gis fra åpningen av mormunnen er tre–fire centimeter, og utover i åpningstiden. Den fødende må forberedes på at hun ikke blir helt smertefri, men at bevisstheten nedsettes rundt «toppen» av rien. Mellom riene kan hun være fullt bevisst og avslappet. Det nyfødte barnet vil ikke være affisert.

Epiduralblokade er en god metode for å oppnå smertefri fødsel. Det lokalbedøvende stoffet sprøytes inn i epiduralrommet rundt den forlengede ryggmarg, hvor det bedøver de smerteførende fibrene fra livmoren og fødselskanalen. Det er nødvendig med et innstikk i ryggens lendedel med innføring av et tynt plastkateter. Komplikasjon kan forekomme, og metodens fordeler og ulemper krever faglig innsikt. Epiduralbedøvelse fjerner trykketrangen og fører dermed til flere operative vaginale forløsninger.

Lokalbedøvelse med innsprøyting i vevet rundt skjedeåpningen anvendes i utdrivningstiden, ved oppklipp eller ved gjensying av rifter.

Smertene i utdrivningstiden skyldes strekk og utspiling av skjeden, skjedeåpningen og mellomkjøttet. Smerteimpulsen formidles via pudendalnervene. Deponering av lokalbedøvelse i væske i og rundt disse nervene, som ved pudendusblokade, opphever smertene fra de nedre deler av fødselskanalen.

Smertefrihet ved den kompliserte fødsel som nødvendiggjør operativ forløsning (keisersnitt), krever epiduralanalgesi, spinalanestesi eller narkose.

Ved over 90 prosent av alle fødsler ligger fosteret i bakhodeleie, slik at bakhodet kommer først ned gjennom fødselskanalen. Roteringen av hodet kan imidlertid foreløpe forskjellig, slik at forhodet, pannen eller ansiktet kommer først. Alle disse holdningene er mer eller mindre ugunstige for forløpet, fordi hodet i disse tilfellene fyller mye mer opp i fødselskanalen. Det blir derfor ofte nødvendig med et inngrep, som sugekopp eller tang.

Ved tre prosent av fødslene kommer setet først. Her er det fare for at skuldrene eller hodet, som kommer sist, skal sette seg fast i den utilstrekkelig utvidede fødselskanalen. Ligger fosteret på tvers i livmoren, såkalt tverrleie, som forekommer i om lag 0,5 prosent av tilfellene, kan ikke fødselen foregå som normalt, og det må foretas keisersnitt. Hvis fosterleiet er uregelmessig eller det er andre faktorer som disponerer for komplikasjoner, bør fødselen finne sted på spesialavdeling.

Dersom utdrivningsperioden trekker ut, eller hvis man har grunn til å tro at fosteret kan skades, vil man avslutte fødselen hurtig med en fødselstang eller sugekopp. Sugekoppen anbringes på barnets hode og holdes fast av et undertrykk, slik at fødselshjelperen kan trekke under riene, på samme måte som med tangen. På det stedet sugekoppen har sittet, dannes det en hevelse og eventuelt småsår og bloduttredelser, men disse merkene forsvinner hurtig. Tangen plasseres om fosterets hode slik at fødselshjelperen kan trekke forsiktig under hver ri. Tangen er vanskeligere å bruke enn sugekoppen, og gir lettere rifter hos mor.

Åtte prosent av alle fødsler i Norge ble i 2012 avsluttet med sugekopp. Det er nesten utelukkende hos førstegangsfødende dette er nødvendig, slik at omtrent 16 prosent av førstegangsfødende opplever at fødselen avsluttes slik. Tang ble samme år brukt hos én prosent av de fødende.

Dersom man skjønner at fosteret ikke kan passere, for eksempel fordi det ligger på tvers i livmoren eller fordi bekkenet er for trangt, eller hvis det på et tidlig tidspunkt under fødselen er tegn som tyder på at fosteret er i fare, må man foreta keisersnitt. Det er et relativt enkelt inngrep, hvor man løfter barnet ut gjennom et snitt i bukveggen og livmoren. Det er få komplikasjoner forbundet med keisersnitt, men det er likevel betydelig flere komplikasjoner ved keisersnitt enn ved naturlig fødsel.

Svekkes riene under fødselen, kan man stimulere dem med oksytocin, som fremstilles syntetisk og også brukes til å sette i gang fødsler.

• setefødsel
• tverrleie
• psykologisk fødselsforberedelse
• fødselsangst
• keisersnitt
• perinatalfysiologi