Blodutstryk
Bildet viser et farget blodutstryk sett gjennom et mikroskop. Det sees noen sigdceller som er typiske for sykdommen, mens de fleste røde blodcellene er normale. Andelen av sigdformete celler varierer og øker særlig i situasjoner med lavt oksygentrykk. De to blålilla cellene er umodne røde celler og de små blå cellefragmentene er blodplater (trombocytter).
Av /Flickr.
Lisens: CC BY 2.0

Sigdcelleanemi er en alvorlig blodsykdom som er arvelig. Det er den mest alvorlige sykdommen i en gruppe av arvelige sykdommer som omtales som sigdcellesykdom. Felles for disse er at de røde blodcellene blir sigdformede. Dette kan man bare se hvis man ser på blodcellene gjennom et mikroskop. Når blodcellene har denne formen går de lettere i stykker (hemolytisk anemi). Formen på cellene gjør også at de lettere kan forårsake blodpropper. Det gir sirkulasjonsforstyrrelser med symptomer og skader fra mange organer i kroppen.

Faktaboks

Også kjent som

engelsk sickle cell anemia

Sigdcelleanemi er blant de mest vanlige arvelige sykdommene i verden. Den forekommer særlig i sentrale deler av Afrika, Midtøsten, rundt Middelhavet og i India. Utbredelsen skyldes at sykdommen gir beskyttelse mot malaria. Evolusjonsmessig er det derfor gunstig å ha en viss grad av sigdceller i områder med malaria. Med økende folkevandring er forekomsten økt også i andre deler av verden.

Sigdcelleanemi er en alvorlig kronisk sykdom med økt dødelighet. Bærertilstanden gir lite symptomer og er ikke farlig.

Arv

Sigdcelleanemi skyldes en punktmutasjon i et gen på kromosom 11. Genet inneholder oppskriften for betakjedene i hemoglobin. Hemoglobin består vanligvis av to alfakjeder og to betakjeder. At det er en punktmutasjon betyr at det bare er én «bokstav» i DNA-et som er endret. Denne endringen fører til at aminosyren glutaminsyre erstattes av valin i kjeden av aminosyrer som skal bli til hemoglobinets betakjede. Det unormale hemoglobinet kalles HbS (s for sickle eller sigd).

Hvis mutasjonen bare arves fra én av foreldrene har personen genvarianten i enkel dose og er heterozygot. Når mutasjonen arves fra både mor og far har personen genvarianten i dobbel dose og er homozygot for genvarianten. Genotypen er da HbSS, og vedkommende får sigdcelleanemi. Mutasjonen gjør at de røde blodcellene får sigdform i stedet for den vanlige bikonkave plateformen, og cellene får endret funksjon. Dette er hovedårsaken til de fleste symptomer og funn ved sykdommen.

Sigdcellesykdom

Det fins mange mutasjoner med lignende effekter som kan dominere i noen områder. I mange tilfeller arves mutasjonen fra én av foreldrene og én thalassemi-mutasjon eller annen hemoglobinmutasjon fra den andre av foreldrene. Disse kombinerte heterozygote mutasjonene gir som regel et lignende, men mildere sykdomsbilde med stor variasjon. Når dette mutasjonsgrunnlaget foreligger, kaller vi det sigdcellesykdom.

Bærertilstand

Normal genotype for hemoglobin kalles HbAA hvor hemoglobin A arves fra både mor og far. Bærertilstand foreligger når personen har arvet den typiske sigdcellemutasjonen fra en av foreldrene og HbA fra den andre. Disse har en blanding av HbS og HbA (HbAS) som ikke gir vesentlig sykdom. Tilstanden har imidlertid potensiale for å gi sigdcelleanemi/sykdom i neste slektsledd.

Mekanismer for sykdomsutvikling

Til venstre: normale celler. Til høyre: sigdcellefloke som blokkerer blodstrømmen og lager strømvirvler som disponerer for tromboser. Redusert blodstrøm er årsaken til de fleste symptomer og organskader ved sigdcellesykdom

.

Mutasjonen gjør at hemoglobinmolekyler kobler seg sammen og lager lange kjeder (polymerisering). Dette skjer i situasjoner hvor det er lite oksygen i blodet. Dette fører til den karakteristiske endringen av de røde blodcellene som blir sigdformede. De blir også stive og klebrige. Den detaljerte biologiske forklaringen på hvordan mutasjonene reduserer formering og levevilkår for malariaparasitten inni de røde blodcellene er lite kjent.

Sigdcellene glir ikke like lett gjennom blodårene og lager floker som billedlig kan sammenlignes med tømmerstokker i et vassdrag (tømmervaser). Flokene av sigdceller skaper sirkulasjonsforstyrrelser som gjør at oksygen og næringsstoffer ikke kommer frem. Dette fører til organskader og medfølgende sterke smerter som oppstår på grunn av for lite oksygen til vevene.

Det avvikende hemoglobinet gjør også at levetiden til sigdcellene er sterkt forkortet. De ødelegges ganske raskt, noe som gir hemolytisk anemi. Sigdcellene sirkulerer i gjennomsnitt 16 dager, mot normalt 120 dager for vanlige røde blodceller.

I tillegg settes det i gang en lang rekke reaksjoner i kroppen som endringer i blodåreveggen, aktivering av koagulasjonssystemet og aktivering av nøytrofile granulocytter, betennelsesreaksjoner, cellulære og biokjemiske reaksjoner. Alt dette bidrar til at sykdommen kan akselerere raskt og får karakter av hemolytiske kriser og smerteanfall.

Tilstander forbundet med sigdcelleanemi

Malaria

Malaria, utbredelse.

Kartet viser risikoen for å få malaria i ulike områder av verden. Risikoen for smitte og for å få alvorlig malaria er jevnt over mye større i Afrika enn i de malariaendemiske områdene i Asia og Sør- og Mellom-Amerika

Av /Store medisinske leksikon ※.

Fire av fem tilfeller av sigdcellesykdom og bærerstatus finnes i sentrale deler av Afrika (særlig sør for Sahara), men ellers også i Midtøsten, land rundt Middelhavet og i India.

Utbredelsen har et påfallende sammenfall med utbredelsen av malaria. Personer med bærerstatus av sigdcellesykdom har 86 prosent reduksjon i risiko for å få alvorlig malaria. Bærerstatus beskytter mot sigdcellesykdom. Forekomsten av bærerstatus for sigdcelleanemi er over 20 prosent i enkelte områder. Dette kan bare forklares ved at det gir en overlevelsesfordel i områder hvor malaria er en viktig dødsårsak. Det er mer uklart om den homozygote formen også gir beskyttelse mot malaria. Noen studier tyder på at antall smittede blir redusert, men at denne fordelen blir motvirket av at de som blir smittet har høy dødelighet.

I 2015 ble det beregnet at 4,3 millioner mennesker i verden hadde sigdcellesykdom og 44 millioner var bærere av sykdommen. Forekomsten av sigdcellemutasjonene er et illustrerende eksempel på hvordan genetisk seleksjon skjer i en befolkning når mutasjonen har gunstig virkning i enkel dose, men gir alvorlig sykdom i dobbel dose. Naturen finner frem til en hensiktsmessig balanse. På det genetiske fagspråket kalles dette balansert polymorfisme.

Vedvarende føtalt hemoglobin

I fosterlivet er føtalt hemoglobin (HbF) dominerende. Det har viktige egenskaper i fosterlivet. Etter fødselen begynner vi å lage en annen type hemoglobin (HbA, a for adult 'voksen'). Når barnet er ett år har det under én prosent HbF igjen, resten er HbA.

Nyfødte med sigdcelleanemi eller sigdcellesykdom er beskyttet mot sykdommen når nivåene av HbF fortsatt er høye. Personer med sigdcelleanemi beholder forhøyet andel av HbF som kan variere fra 2 til 80 prosent. De som har høye nivåer HbF har et mildere forløp av sykdommen. Forklaringen ligger i at HbF hemmer polymeriseringen av HbS. I tillegg har ikke HbF betakjeder hvor sigdcellemutasjonen sitter.

Tegn og symptomer

Forandringene som skjer i blodcellene og blodåreveggen påvirker alle organer i kroppen. En lavgradig permanent aktivitet i sykdommen gir vedvarende anemi og aktivering av mekanismene nevnt ovenfor.

I tillegg er det typisk at sykdommen kommer i anfall eller «kriser». Slike anfall kan utløses av forskjellige hendelser som infeksjoner, lavt lufttrykk, stress og skiftende temperatur. Anfallene kan være svært smertefulle og farlige.

Både den kroniske aktiviteten i sykdommen og anfallene gir organskader som øker over tid og reduserer forventet levetid. Dette forløpet kan mildnes med behandling.

Listen over følger av sykdommen er lang og de har alle sin rot i sirkulasjonsforstyrrelser som skyldes polymerisering av HbS:

  • Akutt brystsyndrom. Dette er smerter i brystet med feber og pustevansker. Det kan minne om lungebetennelse og kan komme i tillegg til dette, men starter på grunn av sirkulasjonsforstyrrelser i lungene. Det kan raskt forverre seg og bli alvorlig.
  • Akutte smerter. Smerter er vanlig og skyldes oftest at det kommer for lite oksygen til vevene (iskemiske smerter). Dette kan for eksempel komme i skjelettet (avaskulære nekroser).
  • Hjerneslag. Det er økt forekomst av både blodpropp og blødning i hjernen. Flere små slag som ikke merkes i første omgang kan over tid føre til kognitiv svikt.
  • Hemolytiske kriser. Dette er akutt forverrelse av anemien på grunn av økt polymerisering av HbS. Slike kriser kan også falle sammen med smertefulle kriser i andre organer.
  • Miltskade. Milten er utsatt for akutte anfall og skader på grunn opphopning av hvite blodceller (miltsekvestrering) og sirkulasjonsforstyrrelser. Dette fører til redusert miltfunksjon over tid som er en medvirkende årsak til økning av alvorlige infeksjoner.
  • Daktylitt. Dette er smertefulle hevelser i fingre som er vanlig hos barn.
  • Priapisme. Dette er ufrivillig, smertefull og langvarig ereksjon. Slikt er vanlig, men underkommunisert.

Personer med sigdcelleanemi har økt risiko for plutselig død. Dette skyldes sannsynligvis hjerterytmeforstyrrelser eller blodpropp i lungen.

Diagnostikk

Diagnosen sigdcelleanemi eller bærerstatus stilles ved hjelp av en blodprøve. Det påvises hemolytisk anemi i varierende grad, og blodutstryk viser at det forekommer sigdceller. Disse kan også fremkalles ved å utsette cellene for lavt oksygentrykk eller kjemikalier. Diagnosen sikres ved at de forskjellige hemoglobinvariantene blir kartlagt. Hvis det er nødvendig, utføres det også mutasjonsanalyser.

Utgangspunktet for utredning er at det foreligger anemi og/eller typiske hendelser og at personen kommer fra relevant område. Undersøkelsene er også aktuelle som screening hos nyfødte og ved genetisk veiledning.

Behandling

Forebyggende behandling

Den gunstige effekten av HbF har ført til jakt på medikamenter som kan øke nivåene av HbF. Studier har vist at kreftmedisinen hydroksyurea er et slikt medikament. Det reduserer frekvensen av anfall, symptomer og skader i de fleste organer og øker overlevelsen. Hydroksyurea har derfor vært standard forebyggende behandling siden 1998.

Hvis det forekommer hyppige anfall av sykdommen, kan det utføres regelmessige utskiftningstransfusjoner for å redusere frekvensen av anfall. Dette gjøres ved at en viss mengde blod tappes fra pasienten i symptomfri fase og erstattes med samme mengde blod fra en normal giver. På den måten blir andelen HbA økt og HbS redusert. Dette kan være nok til å forebygge anfall.

Genetisk veiledning og screening av nyfødte er aktuell forebyggende aktivitet i land med høy forekomst.

Behandling av akutte kriser

Behandling av akutte kriser består av transfusjoner, smertestillende midler, antibiotika, annen støttebehandling og intensiv behandling etter behov.

Kurativ behandling

Det er mulig å kurere pasienten med allogen stamcelletransplantasjon. Denne behandlingen erstatter blodstamcellene permanent med tilsvarende celler fra en frisk giver som produserer normalt hemoglobin. Dette er en omfattende behandling med komplikasjoner og bør gjøres i barnealder da behandlingen tåles bedre. Behandlingen er ressurskrevende, og for en stor andel av de som har sykdommen er den ikke tilgjengelig.

Prognose

Prognosen påvirkes blant annet av tilgang på helsetjenester, oppfølging og i hvilken grad personen kan unngå utløsning av kriser. I flere undersøkelser av den amerikanske befolkningen har gjennomsnittlig levealder vært i overkant av 40 år, men med stor individuell variasjon. Sigdcelleanemi er fortsatt en alvorlig sykdom.

Historikk

Kartlegging av utvikling av forskjellige mutasjonsmønstre geografisk og over tid gir mulighet til å beregne når og hvor mutasjonene har oppstått. Hovedmutasjonen oppstod antakelig i Kamerun eller områdene rundt for mellom 7000 og 22 000 år siden. Forskere antar at mutasjonen bredte seg raskt i malariaområdene fordi den ga en stor overlevelsesfordel. Senere kom folkevandringene i forbindelse med slavehandel som spredde mutasjonen til USA og andre land.

Sigdcelleanemi har vært kjent og har hatt et afrikansk navn i minst 200 år. I USA ble typiske sigdcelleanemisymptomer første gang beskrevet i detalj hos en 20-åring fra Grenada i 1910. Det ble beskrevet flere tilfeller de påfølgende årene og i begynnelsen av 1920-årene fikk sykdommen navnet «sickle cell anemia» (sickle er engelsk for 'sigd') i vestlige land.

I 1940-årene ble arvemønsteret og HbS i store trekk kjent. Sykdommen ble litt upresist kalt den første molekylære sykdommen. Det ble ved proteinelektroforese også kjent at det forelå en proteinfeil. På slutten av 1940-tallet vokste malariahypotesen frem, den malariabekyttende virkningen av sigdcelleanemi og thalassemi. I 1956 ble det påvist at sigdcelleanemi skyldtes en mutasjon og at aminosyren glutaminsyre ble byttet ut med valin. Sigdcelleanemi ble den første arvelige sykdommen i verden hvor den molekylære feilen var kjent.

I 1984 ble det dokumentert at allogen benmargstransplantasjon kan helbrede sykdommen da et barn som hadde både akutt leukemi og sigdcelleanemi fikk denne behandlingen og ble frisk av begge sykdommene. I 1995 ble den forebyggende effekten av hydroksyurea kjent, og den ble godkjent for behandling av sigdcelleanemi av legemiddelmyndighetene i USA i 1998.

Det er gjort mye arbeid med kartlegging av utbredelse og forholdet til malaria som har særmerkt denne sykdommen. Gitt alvorligheten av sykdommen og det store antallet i verden som er rammet, har forskning på medikamenter og stamcelletransplantasjon vært beskjeden. Dette kan ha sammenheng med at sykdommen ikke forekommer i den hvite befolkning i USA og Europa.

Les mer i Store norske leksikon

Kommentarer

Kommentarer til artikkelen blir synlig for alle. Ikke skriv inn sensitive opplysninger, for eksempel helseopplysninger. Fagansvarlig eller redaktør svarer når de kan. Det kan ta tid før du får svar.

Du må være logget inn for å kommentere.

eller registrer deg