Smertebehandling er tiltak rettet mot tydelig ubehag (smerte) forbundet med vevsskade eller truende vevsskade, eller annet ubehag som beskrives på lignende måte.

Smerte er vanligvis et signal om at noe er galt i kroppen, eller i ferd med å gå galt. Første trinn i smertebehandling er derfor å undersøke om det er en årsak til smerten som kan rettes opp, slik at smerten dermed dempes eller forsvinner. Eksempler på dette er sykdom, skade, stram gips, full urinblære, sko som gnager, bør som er for tung og så videre.

Smerte kan dempes med både ikke-medikamentell og medikamentell behandling. Lett eller moderat smerte er i seg selv ikke farlig, men sterk smerte kan stimulere reflekser i kroppen som kan true helsen, eksempelvis ved at blodtrykket og hjertefrekvensen stiger til nivåer som kan være skadelige. Moderat og sterk smerte som ikke behandles, vil forsterkes over tid, såkalt sensitisering eller hyperalgesi.

Vurdering av smerte

Smerte er en subjektiv opplevelse som ikke kan måles med objektiv apparatur. Smertemåling gjøres ofte ved at den som har vondt angir smerte på en 0–10 skala (såkalt numeric rating scale, NRS) hvor 0 er ingen smerte og 10 er verst tenkelige, uutholdelige smerte. Dette kan måles i hvile eller under bevegelser, man kan snakke om smerte i øyeblikket eller gjennom en periode, og spesifisere om man snakker om gjennomsnitt for perioden eller minste eller verste smerte.

Et vanlig mål med smertebehandling er at pasienten skal oppleve smerten som 3 eller lavere i hvile, og helst også som et gjennomsnitt over tid. Videre er det et mål at pasienten kan gjennomføre foreskrevne øvelser og gjøremål uten at smerten begrenser disse aktivitetene. Ved smerte utover det som er naturlig å forvente etter en skade eller operasjon, er det et mål at smerten i minst mulig grad skal hemme normal livsutfoldelse og livskvalitet.

Vurdering av smertebehandling

I smertebehandling må man vurdere hvor mye skade og ubehag smerten i seg selv medfører, opp mot bivirkningene av behandlingen. Ved smertebehandling er det en betydelig placeboeffekt: Når pasienten tror at et konkret tiltak vil dempe smerten, vil kroppen ofte reagere med å senke smerteintensiteten noe, uavhengig av om tiltaket faktisk har en direkte dempende effekt på smerteimpulsene.

Ved smertebehandling er det nyttig å skjelne mellom akutt smerte, smerte under vevstilhelingsprosesser og langvarig eller kronisk smerte som vedvarer uforklarlig etter at vevet synes tilhelet.

Siden 1970-tallet har det vært vanlig å skille ut smertebehandling ved alvorlig og uhelbredelig kreft som en egen type smertebehandling. Dette skyldes at disse pasientene har redusert forventet levetid, og da anses optimal lindring som viktigere enn farene for tilvenning og risikoen for skade knyttet til behandling over tid.

Ikke-medikamentell, psykologisk behandling

Etter at umiddelbare behandlingstrengende årsaker er avklart, bør man gå videre med å avklare om smerten er et symptom på alvorlig sykdom som infeksjon eller kreft, eller forvarsel om truende invalidiserende skade og langvarig reduksjon i livskvalitet. Det er uansett årsak viktig å forsikre pasienten om at smerten kan og vil dempes i løpet av den nærmeste tiden med tiltak og behandling.

Aktuelle ikke-medikamentelle tiltak i situasjonen kan være forskjellige typer avledning (musikk, samtale om annet, underholdning), avspenningsøvelser, meditasjon, kognitiv terapi, teknikker for oppmerksomt nærvær (mindfulness), hypnose, med mer. Videre kan opprydding i familiære, sosiale, jobbmessige og økonomiske problemer, samt håndtering av andre typer bekymringer og stress dempe smerten. Disse tiltakene kan gjennomføres av leger, psykologer og flere andre grupper helsepersonell foruten at pasienten selv og pårørende kan bidra vesentlig.

Ikke-medikamentell, fysisk behandling

Akutt smerte er vanligvis svakest når pasienten eller det smertefulle området av kroppen er i ro. Derfor er det viktig ved akutt smerte å stabilisere det smertefulle området, for å unngå bevegelse i vevet, for eksempel under transport. Ved akutt smerte kan høyt leie av det smertefulle området bidra til å dempe hevelse og press i vevet som er skadet. Ved smerte av lengre varighet kan målrettede øvelser styrke muskulaturen og avlaste og stabilisere det smertefulle området. Mild aktivering av hudsensorer, i og rundt et skadet område, for eksempel ved å blåse på det, kan bidra til noe lindring.

Psykomotorisk fysioterapi er en tilnærming hvor man bruker fysiske øvelser til å styrke mestringsfølelse og velvære. Fysisk aktivitet er i seg selv smertelindrende, særlig ved langvarig smerte.

Lokal kuldebehandling, for eksempel en ispose i begrenset tid, kan lindre akutt smerte og dempe hevelse. Hurtig nedkjøling av brannskadd område lindrer smerten og demper omfanget av selve skaden. Kulde kan også brukes via spesialiserte metoder dypt i vevet mot enkeltnerver ved visse typer langvarig smerte.

Kiropraktikk eller manipulasjonsbehandling kan gi en periode med smertelindring ved enkelte typer akutte ryggsmerter. Akupunktur og elektroakupunktur, herunder elektrostimulering av smertefullt område gjennom hud eller dypt i vevet, kan gi smertelindring. Denne typen smertelindring er imidlertid ofte begrenset i styrke og av kort varighet etter at behandlingen stoppes.

Forskjellige andre typer fysisk behandling kan gi lindring hos enkeltpasienter, men er stort sett mangelfullt dokumentert i større vitenskapelige undersøkelser. Dette gjelder varmebehandling, ultralyd, laser, massasje, kostendring, kosttilskudd, endring av fysiske omgivelser (for eksempel sydenferie), alkohol med mer.

Medikamentell behandling

De vanligste legemidlene som brukes i smertebehandling kan grovt deles i fire hovedgrupper:

Ikke-opioide smertestillende midler

Legemiddel
Ikke-opioide smertestillende midler brukes mye. Ibuprofen og paracetamol er eksempler på slike legemidler.
Legemiddel
Av /Shutterstock.

Ikke-opioide smertestillende midler, for eksempel paracetamol og ikke-steroide antiinflammatoriske midler (for eksempel naproksen, ibuprofen, diklofenak, celekoksib, etorikoksib). Disse virker best på smerter i muskel- og skjelettsystemet, samt ved hodepine.

Opioider

Smertestillende som påvirker opioidreseptorene, for eksempel morfin, oksykodon, fentanyl, tramadol, tapentadol og kodein. Disse er effektive ved sterke smerter.

Lokalbedøvelse

Lokalbedøvelse, for eksempel lidokain og bupivakain. Disse kan fjerne smerter totalt for et begrenset tidsrom når de sprøytes inn i nærheten av de nervene som overfører smertesignalene. Lokalbedøvelse kan også sprøytes i hud eller muskler i et forsøk på å bryte smertereflekser eller intravenøst for å gi en generell betennelsesdempende effekt.

Andre legemidler

Dette gjelder legemidler som primært brukes for andre tilstander, men som også har smertelindrende effekt. Eksempler er visse typer legemidler mot depresjon som amitriptylin og duloksetin; visse typer antiepileptika som gabapentinoider; visse typer anestesimidler som ketamin; og legemidler utviklet mot leddgikt eller migrene. Cannabinoider er også smertelindrende ved visse typer langvarig eller kronisk smerte.

Bruk av smertestillende legemidler

Behandlingsmetodene kan grovt sett deles i følgende hovedgrupper:

Opptak gjennom slimhinne

Smertestillende tabletter, stikkpiller, nese/munnspray. Felles for disse er at medikamentet tas opp gjennom slimhinnen og går gradvis over i blodet, eventuelt via lever, før virkningen inntrer.

Innsprøyting

Smertepumpe.

Smertepumpe. En pasient kan ved behov gi seg selv en bestemt dose av et smertestillende legemiddel, via slangen og den innlagte kanylen i huden, ved å bruke regulatoren. Det er innebygd en overdoseringsbeskyttelse.

Av /NTB Scanpix ※.

Innsprøyting av flytende smertestillende legemidler i blodårer (intravenøs injeksjon) som også kan gis kontinuerlig med smertepumpe. Innsprøyting i muskler (intramuskulært) og i underhud (subkutant) har blitt mindre vanlig siden 2000-tallet, fordi dette gir tregere og mer uberegnelig effekter enn intravenøs injeksjon.

Innsprøyting av lokalbedøvende i muskler, rundt nerver, nervefletninger eller i nærheten av ryggmargen (epiduralanestesi).

Opptak gjennom huden

Opptak gjennom huden kan skje med medisinsk plaster. Her er det to forskjellige grupper: den ene er plaster som inneholder medikament (lokalbedøvelse eller capsaicin) som virker smertelindrende der plasteret er festet, og eventuelt noe dypere ned. Den andre gruppen er opioidplastre hvor hensikten er at legemidlet skal passere langsomt gjennom hud og over i blodbanen for å sikre en jevn effekt i hele kroppen over tid.

Behandlingsstrategier

Behandling av akutte smerter

Ved sterk, akutt smerte vil en del normale prosesser i kroppen bremses eller stanse opp, slik som tømming av mageinnhold til tarmen og absorbsjon fra tarmen. Dette gjør at legemidler ikke tas opp i kroppen normalt. Det sikreste og raskeste alternativet er å gi et sterkt smertestillende middel, for eksempel opioid eller ketamin, som gjentatte begrensede intravenøse injeksjoner til smerten er under kontroll. Alternativt kan noen av de samme legemidlene gis som nesespray. Injeksjon av et ikke-steroid betennelsesdempende middel (som for eksempel parekosib, ketorolak, diklofenak) kan også være svært effektivt, spesielt ved krampelignende smerte som ved gallestein eller nyrestein. Når smerten er under kontroll, kan man gå videre og supplere med andre midler, enten som tabletter eller injeksjon.

Ved moderat, akutt smerte eller forventet smerte som ved planlagt operasjon, skal man i første omgang prøve å lindre smerten med ikke-medikamentelle metoder og ikke-opioide midler. Dette kan skje trinnvis ved at man starter med paracetamol, deretter supplerer med et ikke-steroid betennelsesdempende middel, eventuelt en enkelt dose med et steroid og innsprøyting av lokalbedøvelse i området som er smertefullt. Hvis dette ikke er tilstrekkelig, suppleres det med opioider i gjentatte, små doser til smertelindringen er tilfredsstillende.

Behandling av smerter under pågående vevstilheling

Etter en skade eller operasjon vil kroppen selv reparere skadet vev. Smerten knyttet til skaden og tilhelingen avtar gradvis over dager til måneder inntil alt skadet vev er tilhelet og grodd. Basisbehandlingen i denne fasen er paracetamol, som suppleres med et ikke-steroid betennelsesdempende middel så lenge det er nødvendig. I første fase kan også tilleggsbehandling med små doser opioid være nødvendig, men man bør nøye vurdere behovet under forløpet. Opioidbehandling utover en uke etter en skade eller operasjon kan gradvis øke risikoen for opioidavhengighet ettersom behandlingen pågår.

I første fase etter en skade og operasjon kan også andre smertestillende midler være aktuelle som tilleggsmedisin: intravenøst lidokain og/eller ketamin, klonidin, gabapentinnoider, nerveblokader.

Behandling av langvarige, kroniske smerter

Ved kroniske smertetilstander skal man unngå opioider hvis det er mulig.

I tillegg til paracetamol og ikke-steroide betennelsesdempende midler, er andre legemidler aktuelle å prøve ut: duloksetin, pre-gabalin eller gabapentin, klonidin, amitriptylin, baklofen, cannabinoider. For enkelte tilstander, slik som migrene og leddgikt, er det i nyere tid utviklet målrettede legemidler som er svært effektive mot selve sykdommen og dermed også mot smerten.

Ved langvarige smerte kan det være aktuelt med bruk av spesielle nerveblokader, plaster med lokalanestesi eller medisinsk pepper (capsaicin) mot huden, injeksjon av botulinumtoksin mot enkeltnerver samt intravenøs korttidsbehandling (ketamin og/eller lidokain) for å bryte opp smertetilstander og dempe nerveirritasjon for en periode. Det kan i enkelte tilfeller også være aktuelt med behandling direkte mot nerverøtter som kommer ut av ryggmargen, enten elektrisk stimulering eller delvis utkobling med kulde eller radiobølger.

På store sykehus finnes spesialiserte tverrfaglige smerteklinikker som behandler langvarige og vanskelige smertetilstander når vanlige metoder for smertebehandling ikke strekker til. Det finnes også egne avdelinger knyttet til kreftomsorgen som arbeider med smerteproblematikk i denne sammenheng og som ledd i palliativ behandling. En viktig tilnærming i behandling av langvarig smerte er den biopsykososiale modellen, hvor et tverrfaglig team jobber ut fra det å kunne leve med smerte, i erkjennelse av at smerteopplevelsen er meget komplisert og sammensatt. Fullgod behandling med bare mekaniske og medikamentelle tiltak er ofte ikke mulig å få til, selv om slike bør forsøkes og oftest inngå som en del av helheten.

Komplikasjoner

Komplikasjoner i forbindelse med smertebehandling er vanligvis de bivirkningene som kan oppstå ved bruk av de forskjellige legemidlene som brukes. Visse ikke-opioide smertestillende midler kan gi fordøyelsesbesvær og i verste fall magesår. Opioider kan gi tretthet, sløvhet, hyperalgesi og nedsatt pusteevne samt fare for avhengighet og toleranseutvikling ved bruk over tid.

Lokalbedøvelse i høye doser kan gi kramper og hjertestans samt lokaliserte nerveskader hvis man sprøyter dem direkte inn i nerver eller de blir liggende i høy konsentrasjon rundt nerver. Ved nerveblokader, som for eksempel ved epiduralanestesi, kan det i tillegg til påregnelige komplikasjoner som blodtrykksfall, også oppstå skader som følge av direkte mekanisk nerveskade, eller på grunn av blødninger rundt ryggmargen eller nerver.

Historikk

I tidligere tider ble sterk smerte ofte sett på som signal eller straff fra guden eller gudene, slik at behandling besto av bønn og botsøvelser. Målrettet behandling av selve smerten kunne innebære å trosse gudene, selv om opium og mange andre typer planter og målrettede tiltak var kjent og i noe bruk.

Les mer i Store norske leksikon

Kommentarer

Kommentarer til artikkelen blir synlig for alle. Ikke skriv inn sensitive opplysninger, for eksempel helseopplysninger. Fagansvarlig eller redaktør svarer når de kan. Det kan ta tid før du får svar.

Du må være logget inn for å kommentere.

eller registrer deg