En eldre dame reiser seg opp og tar seg til hoftene. Hun støttes av en sykepleier.
Smerte er en ubehagelig opplevelse som enten er forbundet med truende vevsskade, faktisk vevsskade eller kjennes ut som dette. Vi kan gi uttrykk for at vi opplever smerte for eksempel ved å skjære grimaser, skrike eller gråte.
Smerte
Av /Shutterstock.

Smerte er en ubehagelig opplevelse som enten er forbundet med truende vevsskade, faktisk vevsskade eller kjennes ut som dette.

Smerte er definert som selve den ubehagelige opplevelsen, uavhengig av årsaker eller om man finner noen årsak. Opplevelse av smerte er påvirket av et samspill mellom biologiske prosesser i kroppen samt psykiske og sosiale faktorer. Lidelse er et mer omfattende begrep og omfatter alle typer fysisk eller psykisk ubehag av en viss styrke over noe tid.

Akutt smerte er smerte som oppstår raskt eller gradvis, i forbindelse med skade eller sykdom. Kronisk eller langvarig smerte er smerte som varer lengre enn 3–6 måneder, eller utover det tidspunktet hvor vev er fullstendig tilhelet etter sykdom eller skade.

Funksjon

Opplevelse av smerte er grunnleggende for at både mennesker og dyr skal lære å unngå noe av det som er farlig i livet. For eksempel lærer barn seg ofte tidlig at veldig varmt vann er smertefullt. Hvis man får kokende vann på huden, oppstår det skade. Læring ved hjelp av smerte er avgjørende for å minke faren for skader på kroppen.

Nesten alle dyrearter har utviklet mekanismer for å registrere om kroppen er skadet eller står i fare for å bli skadet. Nerveimpulsene som da oppstår, gjør at de kan tilpasse seg og begrense skaden via reflekser. Hvis man legger hånden på en varm kokeplate, vil man raskt fjerne hånden som en refleks. Først litt seinere får hjernen signaler som resulterer i bevisst smerteopplevelse.

Det vil ofte være en glidende overgang mellom smerte som synes hensiktsmessig for å varsle og oppmuntre til endret adferd, og smerte som går utover det som synes nødvendig for å beskytte mot skade. Eksempelvis kan plutselig, kraftig hodepine være et varsel om akutt sykdom inne i skallen, mens migrene eller annen hodepine vanligvis ikke har noen klar hensikt i å beskytte kroppen. Akutt smerte i ryggen kan være et behandlingstrengende sammenfall av en mellomvirvelskive eller uskyldige spenninger i muskulatur. Menstruasjonssmerter og fødselssmerter er varsler om normale, fysiologiske prosesser; og er som sådan uhensiktsmessige.

Forskere antar at dyrearter med sentralnervesystem og hjerne kan oppleve ubehag, selv om de ikke er i stand til å beskrive dette ubehaget utover det vi kan observere av adferd som ligner på våre reaksjoner på smerte. Også enklere dyrearter og planter oppviser refleksbevegelser og tilpasninger ved skade på organismen.

Gjennom evolusjonen har evnen til å oppleve smerte gitt en klar fordel i kampen for å overleve. Smerten blir sterkere over tid ved pågående truende eller reell skade. Dette gjør at den som opplever smerte vil forsøke å begrense smerten slik at skade unngås eller begrenses. Hvis det har oppstått skade, blir smerten vanligvis sterkere ved bevegelser. Dette gjør at man naturlig holder området i ro, noe som gjør at skaden raskere heles. I tillegg vil ofte området rundt en skade bli mer følsomt for smerte. Dette gjør at vi verner skadestedet og området rundt mot ytterligere skade.

Sterk smerte utløser en såkalt stressrespons i kroppen. Stressresponsen innebærer aktivering av visse nerver (det sympatiske nervesystemet) og gjør at vi lager mer av noen typer hormoner i kroppen, for eksempel adrenalin og kortisol. Stressresponsen setter kroppen i stand til å produsere vann og energi ved å bryte ned proteiner og vev. Et dyr med smerte kan dermed ligge i ro og klare seg uten inntak av mat eller vann gjennom en begrenset tilhelingsperiode.

Forekomst

Kortvarig smerte av lett eller moderat intensitet er noe alle mennesker opplever med jevne mellomrom, med eller uten klar årsak. I befolkningsundersøkelser i Norge angir én av tre at de har langvarig smerte. Forekomsten er noe høyere i Norge enn i de fleste andre land. Hos kvinner er det til enhver tid noe høyere forekomst av både akutt og kronisk smerte enn hos menn.

Smerte er en av de vanligste årsakene til at folk oppsøker lege. Uhensiktsmessig smerte som ikke varsler sykdom eller skade, for eksempel hodepine og ryggsmerter, koster samfunnet store summer hvert år i form av sykemeldinger og tapt arbeidsinnsats.

Beskrivelse

En liten gutt ses forfra. Han har et trist ansikt, med åpen munn, og det er tårer på kinnene.

Når man opplever smerte, kan man begynne å gråte og skjære grimaser.

Av /Unsplash.

Siden smerte er en subjektiv opplevelse, er det ikke noe teknisk apparatur som kan gi et objektivt mål på hvor mye smerte et menneske opplever. Imidlertid er det flere ubevisste reflekser som settes i gang når vi opplever smerte, og noen av disse kan vi måle. Eksempel på slike reflekser, som forekommer også ved andre tilstander enn smerte; er avvergebevegelse, grimaser, verbale utbrudd som gråt eller skrik, økt blodtrykk, økt hjertefrekvens, økt pustefrekvens, svette og endringer i hjernens elektriske aktivitet (EEG).

Opplevd smertestyrke kan tallfestes ved at den som har smerte angir på en skala fra 0 til 10 hvor sterk smerten føles. 0 er ingen smerte og 10 er den maksimale, uutholdelige smerte man kan tenke seg. Dette kalles numerisk ratingskår (NRS). Et alternativ kan være å angi smertestyrke på en linje eller visuell skala på et ark. Da brukes en linje på 100 millimeter og 0 regnes som ingen smerte, mens 100 er maksimal smerte. Dette kalles en visuell analog skår (VAS). Man kan også angi et valg mellom: ingen, litt, middels, mye eller maksimal smerte. Dette kalles verbal smerteskår. Hos barn kan man lage skår utfra ansiktsuttrykk og karakter av gråt.

Smertestyrke kan angis som et øyeblikksbilde, enten i hvile eller ved bevegelse eller annen provokasjon, som hoste eller berøring. Man kan også angi smertestyrke som et gjennomsnitt over en angitt tidsperiode, alternativt spørre om hva som var sterkeste eller svakeste smerte i perioden.

Smertens karakter kan også beskrives og bidra til å si noe om årsak og aktuell behandling. Aktuelle beskrivende ord kan være: skarp, stikkende, verkende, brennende, lynende, elektrisk, huggende, dunkende, øm, jevn, murrende og så videre.

Øverst er et horisontalt linjestykke som er inndelt fra 0 til 10. Nederst er et linjestykke som er kontinuerlig.
Det finnes ikke noe objektivt mål på smerte. Man kan imidlertid be en som opplever smerte å markere hvor intens smerten er på en skala fra 0 til 10, kalt numerisk graderingsskala eller numeric rating scale (NRS) på engelsk. Man kan også be om at det settes et merke på en linje på 100 millimeter, og så måle antall millimeter på den såkalte visuelle analoge skalaen (VAS). Dette er spesielt nyttig for å følge utviklingen av en smerte.
NRS og VAS
Av .
Lisens: CC BY 2.0

Smertetyper

Den internasjonale smerteforeningen (IASP) deler smerte inn i tre kategorier: nociseptiv smerte, nevropatisk smerte og nociplastisk smerte. Det er visse fellestrekk i impulsledning og bearbeiding av smertesignalene, men ulike årsaksmekanismer.

Nociseptiv smerte

Nociseptiv smerte kan også sees på som tradisjonell eller vanlig smerte. Når et vev blir skadet, for eksempel ved en kuttskade i fingeren, vil smerteopplevelsen utløses av at nervefibre i det skadde vevet stimuleres via reseptorer på nervetrådens overflate til å sende impulser inn til ryggmargen. Det er mange typer stimulering som kan gi nociseptiv smerte:

  • trykk
  • strekk (innvoller)
  • varme
  • kulde
  • surt miljø, for eksempel ved oksygenmangel
  • kjemiske substanser, for eksempel pepper eller signalstoffer som prostaglandiner eller leukotriener

Felles for denne type reseptorer er at lett stimulering gir opphav til nøytral sanseinformasjon, slik som berøring eller varmefølelse. Det er først når stimulus er over en viss styrke og/eller varighet at det oppleves om smerte. Denne overgangen fra informasjon om berøring til smerte og ubehag kalles gjerne for smerteterskelen. Hvor mye som skal til før smerteterskelen overskrides og smerte utløses, varierer med situasjon og mellom individer.

Nociseptiv smerte ledes i hovedsak av to ulike typer nervefibre inn til ryggmargen før nervesignalet sendes opp til hjernen: A-delta-nervefibre leder nervesignalene raskt og kan gi opphav til skarp, umiddelbar smerte, mens C-nervefibre leder nervesignalet langsommere og kan gi opphav til mer verkende smerte.

Når vev blir skadet, frisetter de skadde cellene også en rekke proteiner og enzymer. Samtidig strømmer det til hvite blodceller som tilhører immunforsvaret. Disse cellene forsøker å fjerne årsaken og rydde opp etter vevsskaden. Dette er en del av betennelsesreaksjonen. Betennelse er hensiktsmessig for å få vevet til å gro, men betennelse forsterker også stimuleringen av de nociseptive nervefibrene og gir dermed forsterket smerteopplevelse. Dette er en form for økt følsomhet for smerte som kalles primær hyperalgesi.

Nevropatisk smerte

Nevropatisk smerte utløses og starter i selve nervefiberen som er utløper fra en nervecelle. Det kan skje enten ved at denne skades mekanisk, kuttes eller blir utsatt for sykdom. Eksempler på slik smerte er helvetesild og nevropati som ofte forekommer ved langtkommen diabetes, samt smerte etter amputasjon.

Også nevropatiske smertesignaler kommer inn til ryggmargen og blir sendt opp til hjernen. Slike smerter oppleves ofte annerledes enn nociseptiv smerte. Den beskrives ofte som brennende eller stikkende.

Mens nociseptiv smerte er avhengig av at for eksempel trykk eller strekk stimulerer nerven, kan en skadd eller syk nerve fortsette å sende impulser uten å bli stimulert. Nevropatisk smerte kan derfor bli langvarig og kan være uavhengig av bevegelse eller tilstanden i vevet.

Ved de aller fleste typer vevsskade vil noen nervefibre bli kuttet av, men det er særlig når mange tråder eller tykkere nerver blir kuttet at nevropatisk smerte oppstår.

Man kunne tenke seg å stoppe smerte ved å kutte over eller ødelegge nerver. Smerten kommer imidlertid oftest igjen sterkere etter noe tid fordi det er en ellers intakt nervecelle som har fått skade på sine tråder.

Nociplastisk smerte

Nociplastisk smerte er smerte som ikke kan forklares bare ut fra truende eller reell vevsskade eller utfra skade eller sykdom i nerver. Begrepet er relativt nytt og omdiskutert. Nociplastisk smerte overlapper i noen grad med langvarig nociseptiv smerte. Ved begge disse smertetypene antar man at det er en økt følsomhet for smerte, en såkalt hyperalgesi. Ved nociseptiv smerte av noen varighet kan det være hyperalgesi i og rundt skadestedet, knyttet til mekanismer lokalt og i aktuelle del av ryggmargen (se under). Ved nociplastisk smerte er det gjerne en generell reduksjon i smerteterskel eller hyperalgesi i hele kroppen.

Det finnes i tillegg en rekke andre inndelinger som har vært brukt for å beskrive typer av smerte. Noen eksempler er inflammatorisk (betennelsessmerte), idiopatisk (uten årsak), psykogen, visceral (innvoller) og kreftsmerte. Innen nyere forskning forklares disse ofte inn i én eller, oftest, flere av de tre hovedtypene nevnt ovenfor.

Anatomi og fysiologi

Smerte.

Smerte. På tegningen er vist de tre viktigste sensoriske ledningsbanene i ryggmargen. Smertenervene forløper i tractus spinothalamicus (ryggmargs- og thalamusstrengen, blått), som omkobles i bakhornet og i thalamus. Bakstrengbanene (svart) fører bl.a. berøringsinntrykk fra huden og omkobles i den forlengede marg og thalamus. Tractus spinocerebellaris (ryggmargs- og lillehjernestrengen, rødt) leder impulser fra bl.a. muskelreseptorer til lillehjernen.

Av /Store medisinske leksikon ※.

Nociseptiv smerte er avhengig av en ytre påvirkning, et stimulus. Det kan for eksempel være kulde, varme, hardt trykk, skade eller et stikk. Dette registreres av reseptorer på nociseptive nervefibre som finnes nesten overalt i kroppen. Signalene fra disse nervefibrene går inn til ryggmargen, overføres og ledes opp til hjernen. I hjernebarken tolkes signalene som smerte og vi blir bevisste på smerten.

Nociseptive nervefibre

De nociseptive nervefibrene finnes i huden, i muskler og ledd, i beinhinner og på overflater og rundt hulrom i de fleste indre organer. Som et unntak finnes det ikke nociseptive nervefibre i selve hjernen. Man kan derfor operere inne i hjernen uten at det gjør vondt.

En nociseptiv nervefiber er som en vanlig nervefiber fra en nervecelle. Den har en cellekropp med cellekjerne og en veldig lang utløper ut til vevet, et akson. Cellekroppen ligger like utenfor ryggmargen, i de såkalte dorsalrotgangliene. En slik nervecelle kan overføre nervesignaler til nerveceller i ryggmargens bakhorn.

Hver nervecelle i ryggmargens bakhorn har også en lang utløper som går opp til hjernestammen. Dette aksonet krysser først over til motsatt side av ryggmargen og går opp via den spinothalamiske banen til thalamus i hjernestammen.

Nervesignalene

Når et nervesignal sendes langs en nervefiber, skjer det med en prosess som kalles aksjonspotensial. Grovt forklart går det ut på at natriumkanaler i nervefiberens cellemembran åpner seg og slipper inn natriumioner. Dette endrer den elektriske spenningen mellom innsiden og utsiden av nervefiberen og skaper et elektrisk signal. Ved at stadig nye natriumkanaler åpner seg bortover nervefiberen ledes signalet langs overflaten av cellen og ut i andre utløpere (nervefibre) fra celle kroppen.

All impulsledning langs en nerve er avhengig av fungerende natriumkanaler på overflaten. Lokalbedøvelse virker i hovedsak ved å blokkere slike natriumkanaler. Dette gjør at nervesignalet ikke oppstår eller kommer videre.

Når nervesignalet skal overføres fra en nervefiber til en annen, skjer det over en spalte som kalles synapse. Det frisettes signalstoffer, kalt nevrotransmittere, fra den ene nervefiberen som via spalten påvirker den neste nervefiberen. Fra denne kan signalet sendes videre med et nytt aksjonspotensial hvis påvirkningen er sterkt nok.

Reflekser

Nervecellene i ryggmargens bakhorn mottar signaler fra de nociseptive nervecellene og leder dem opp til hjernen. Nervecellene i ryggmargens bakhorn er også koblet til nerver som går til muskler. Det gjør at signalene fra de nociseptive nervefibrene kan gå direkte til en muskel samtidig som impulsen går oppover til hjernen. Dette kalles en refleks, som for eksempel gjør at vi trekker til oss en fot som tråkker på en spiker, uten å måtte tenke over det først.

Ryggmargen

Impulsoverføring i ryggmargen kan stimuleres eller hemmes av nervebaner som kommer ned fra hjernestammen og fra frisetting av stoffer fra andre nerver og celler i ryggmargens bakhorn. Eksempler på slike stoffer er prostaglandiner, opioider, serotonin, noradrenalin, NMDA og glutamat. Disse stoffene kan med andre ord forsterke eller mildne smerten.

I ryggmargen er det slik at potensielle smertesignaler som kommer inn, etter hvert forsterkes og påvirker nerver som ligger i ryggmargsegmentet over og under. Dette kan utløser såkalt sekundær hyperalgesi som innebærer at både skadested og nabovevet blir overfølsomt, enten ved at normal berøring kan utløse smerte (allodyni) eller at milde smertestimuli oppleves mye kraftigere (hyperalgesi).

Referert smerte

Hvis man blir skadet et bestemt sted på huden eller i bevegelsesapparatet, opplever vi at smerten kommer nettopp derfra. Når det gjelder skade eller sykdom i de indre organene, er det ikke alltid slik. Ved hjertekrampe (angina pectoris) kan smerten oppleves som å være i venstre skulder og arm. Dette kalles referert smerte. Dette skyldes at smerte fra indre organer ikke har så presis ledning opp til den delen av hjernen som gjenkjenner hvor smerten kommer fra. De nociseptive nervefibrene fra hjertet går inn i ryggmargen på et høyere nivå (nærmere hodet) enn de nociseptive nervefibrene fra huden rett over hjertet. Derfor tolker hjernen det slik at smerte fra hjertet kommer fra venstre skulder og arm. Andre eksempler på referert smerte er smerte fra øvre bukhule, som ofte kjennes opp i skulderen, og smerte fra blindtarmen, som går ut i høyre lyske.

Det er også en slags referert smerte som oppstår ved trykk på store nerver, for eksempel når en mellomvirvelskive i ryggen trykker på innløpet av isjiasnerven og gir smerter som føles å komme fra foten. Det samme fenomenet inntreffer også når et bein amputeres og man føler smerte som relateres til foten som ikke lenger er der. På folkemunne kalles dette fantomsmerter.

Hjernestammen

Når et nervesignal kommer opp til hjernestammen kan det ta flere veier. Med andre ord har nervefiberen fra bakhornet kontakter (synapser) med flere forskjellige nervefibre og celler. En type nervefibre leder nervesignalet videre til hjernebarken og her tolkes signalet som smerte. Akkurat hvordan smerten oppleves påvirkes av nervefibre med signaler fra andre deler av hjernen. For eksempel kan hukommelse, grad av angst, forventning og stressnivå gjøre at forskjellige personer, eller samme person i forskjellige situasjoner, kan oppleve samme type skade svært ulikt både i styrkegrad og i karakter.

En annen type nervefibre leder signalet til andre deler av hjernestammen som styrer blodtrykk, hjertefrekvens, pust og så videre. Det er på denne måten at smertesignalene direkte og ubevisst kan gjøre at vi får økt blodtrykk, økt hjertefrekvens, økt pustefrekvens og at vi begynner å svette.

Hjernen

Bevissthet er en fysiologisk tilstand i hjernebarken, som er nødvendig for å oppleve smerte. Hjernebarken hjelper også til med å lokalisere smerten. Noen ganger blir dette upresist, som ved referert smerte. Andre deler av hjernen er viktige for å tilpasse (modulere) smerten, altså gi enten sterkere eller svakere opplevelse av ubehag, eller en endring i smerteterskelnivået. Normalt går det også nervebaner fra hjernestammen ned til ryggmargens bakhorn, som demper overføring av potensielle smerteimpulser. Ved langvarig smerte eller visse tilstander, slik som fibromyalgi, er disse banene svekket slik at smerteterskelen blir senket. Bruk av morfin eller smertestillende midler som ligner morfin (opioider) vil senke smerteterskelen kort etter at bruken stopper opp og gi hyperalgesi for en viss periode. Mennesker med psykososiale problemer, angst, depresjon eller økt tendens til katastrofetenkning har ofte lavere smerteterskel.

Det er således områder i hjernen som er knyttet til følelser, hukommelse og belønning som påvirker smerteopplevelsen sterkt. Når et barn som blir mobbet får vondt i magen, kan det være smerte som oppstår i hjernen, men det kan også være kroppens reaksjon på stress som gjør at muskler og strukturer inne i buken knyter seg og bidrar til smerte.

Håndtering

Fra naturens side er det meningen at smerte skal håndteres ved å fjerne årsaken og at man lærer seg å unngå smerteutløsende adferd for fremtiden. Imidlertid er det viktig å forebygge og behandle smerte som sådan, både fordi smerte er ubehagelig, fordi smerte blir sterkere hvis den ikke behandles og fordi smerte utløser reflekser i kroppen som kan være skadelige og i verste fall livstruende.

Historikk

Alle kulturer har en eller annen forståelse av smerte og hvordan man kan lindre eller unngå smerte. Flere kulturer har brukt alkohol, midler fra opiumplanten, kokablader og andre midler fra naturen.

Imidlertid var det først på 1800-tallet at man virkelig begynte å få kontroll med visse typer smerte. Dette skjedde gjennom utviklingen av moderne generell anestesi (narkose), rensing av opium og fremstilling av lokalbedøvelse.

Mange kulturer har sett på smerte som noe gudene styrte og brukte for å utøve rettferdig straff. Smerte har også blitt sett på slik i deler av den kristne tradisjon. En slik forståelse førte til usikkerhet knyttet til om det var rett å lindre smerte. Man var klar over midler og tiltak som kunne lindre smerte, men samtidig kunne dette innebære å trosse gudens eller gudenes vilje og dermed være noe man ikke skulle gi seg ut på.

Samme tankegang kunne ligge bak straff av særlig onde handlinger, hvor påført smerte var en del av straffen. I mange religioners forestilling om et liv etter døden er smerte en sentral del av straff for et dårlig liv på jorden. Hvis man ikke levde et liv i pakt med religionens idealer eller påbud fra gudenes representanter på jorden, kunne man vente seg mye smerte.

Påført eller selvpåført smerte har også vært brukt til ritualer i mange kulturer. Det kan dreie seg om ritualer ved overgang til andre livsfaser eller roller, eller til åndelig renselse.

Les mer i Store norske leksikon

Kommentarer

Kommentarer til artikkelen blir synlig for alle. Ikke skriv inn sensitive opplysninger, for eksempel helseopplysninger. Fagansvarlig eller redaktør svarer når de kan. Det kan ta tid før du får svar.

Du må være logget inn for å kommentere.

eller registrer deg