hemokromatose

Utredningen starter ofte med én eller flere av de uspesifikke symptomene som er nevnt ovenfor. Det første objektive funn er vanligvis forhøyet verdi i serum for jernlagringsproteinet ferritin.

Det er mange årsaker til forhøyet ferritin, og selv ved verdier over 1000 er det bare et lite mindretall som har hemokromatose. De vanligste årsakene til forhøyet ferritin er alkoholmisbruk, leversykdom, kroniske betennelsestilstander, nyresykdom og såkalt metabolsk syndrom (består av fedme, forhøyede verdier for blodfett og blodsukker og ofte også høyt blodtrykk). Før man går videre med diagnostikk for hemokromatose, bør disse tilstandene utelukkes. Slike pasienter har som regel normal verdi for transferrinmetning, som er et uttrykk for hvor høy andel av blodets transportkapasitet for jern som er fylt opp med jern. Ved hemokromatose er transferrinmetningen nesten alltid over 50 prosent for kvinner og 60 prosent for menn.

Hvis andre årsaker til forhøyet ferritin er utelukket, og ferritinverdien holder seg forhøyet, bør man gjøre gentest (genotyping) av det såkalte HFE-genet, der C282Y-mutasjonen befinner seg. Det finnes andre og sjeldnere mutasjoner som kan gi lignende jernavleiringssykdom. Den hyppigste av disse affiserer genet for et protein som frakter jern gjennom tarmveggen, ferroportin. I motsetning til den klassiske HFE-hemokromatosen med recessiv arvegang arves denne dominant. En meget sjelden, recessivt arvelig og alvorlig variant er den juvenile hemokromatose.

Ved påvist homozygot tilstand for C282Y-mutasjonen vil den videre håndteringen avhenge av hvor høyt ferritinet er. Hvis det bare er moderat forhøyet, under cirka 800, kan man rolig se det an, fordi alvorlig organskade er ytterst sjelden ved så lave verdier. Det er tilstrekkelig med kontroll med ett eller få års mellomrom, og i de fleste tilfelle holder ferritinet seg uendret eller stiger bare langsomt.

Ved høyere ferritinverdier bør man måle fastende blodsukker for å utelukke diabetes, måle leverenzymer og hormonnivåer og undersøke hjertet.

Behandlingen består i blodtapping (årelating). Det er ikke gjennomført systematiske studier som har avklart når blodtappingen bør starte og hvor langt ned man bør bringe ferritinet. Noen starter med blodtapping hos homozygote personer med ferritinverdier like over normalområdet og tapper til ferritinet er nede i 50, men det er ikke dokumentert at det er nødvendig å være så pågående.

Det norske handlingsprogrammet for hemokromatose fra 2016 legger vekt på at ferritinnivået hos de fleste homozygote holder seg stabilt over tid, at uspesifikke symptomer og tegn, som tidligere ble tilskrevet hemokromatose ikke er hyppigere enn i normalbefolkningen, og at utvikling av levercirrhose er meget sjelden med ferritinverdier under 1000.

Hvis det ikke foreligger tegn til organskade, anbefales det på skjønnsmessig grunnlag å starte blodtapping ved ferritinverdier over cirka 800 og tappe til ferritin er kommet ned under øvre referansegrense (til normalområdet). De fleste tåler godt å bli tappet for 450–500 ml blod ukentlig mens jerndepotene er store. Hver slik tapping fjerner 200–250 mg jern fra kroppen. Etter hver tapping avgir jernlagrene jern til dannelse av nye røde blodceller.

Når ønsket ferritinnivå er oppnådd, kan de fleste nøye seg med en vedlikeholdstapping på 450 ml blod tre til fire ganger per år.

Personer med arvelig hemokromatose kan forventes å leve like lenge som sine jevnaldrende hvis behandlingen settes i gang før levercirrhose har utviklet seg. Blodtapping har god effekt på allmenntilstanden, men leddplager og diabetes består som regel. Leverenzymene blir vanligvis normalisert, men hvis det allerede har utviklet seg levercirrhose går denne ikke tilbake.

Den genmutasjonen som forårsaker sykdommen i 80–90 prosent av tilfellene ble funnet av en amerikansk forskningsgruppe så sent som i 1996. Mutasjonen rammer et gen som kalles HFE og som er viktig for den normale regulering av jernopptaket. Det sitter på den korte armen av kromosom 6. Mutasjonen betegnes som C282Y. Personer som har arvet denne både fra mor og far vil ha den i dobbelt dose, og være homozygote for genmutasjonen. De som har den i enkelt dose er heterozygote, og kalles bærere av genmutasjonen.

I tillegg til C282Y-mutasjonen er det i HFE-genet påvist en mutasjonsvariant som kalles H63D. Personer som har arvet denne varianten fra den ene, og C282Y-mutasjonen fra den andre, av sine foreldre (dobbelt heterozygote), har en litt økt risiko for å utvikle symptomgivende hemokromatose, men denne er enda mindre enn for dem som er C282Y homozygote.

I den norske befolkningen er det 20 000–30 000 individer som er homozygote for C282Y-mutasjonen. Antall bærere av C282Y er 500 000–600 000. Noen av disse har moderat forhøyede jernlagre, men de heterozygote personene får ikke jernavleiringsskade med mindre det foreligger tilleggsfaktorer som kronisk alkoholmisbruk eller leversykdom.

Sannsynligheten for at søsken til en person som er homozygot for C282Y er homozygote vil være avhengig av foreldrenes genetiske status. Hvis begge foreldre er heterozygote, er sannsynligheten 25 prosent for at pasientens søsken er homozygote. Søsken av hemokromatosepasienter bør undersøkes med ferritin, transferrinmetning og eventuelt gentesting. Sannsynligheten for at pasienten får homozygote barn er omtrent sju prosent.

Et hormon som har fått navnet hepcidin ser ut til å spille en viktig rolle i reguleringen av jernopptaket i tarmen. Hepcidin lages i leverceller, og etter utskillelse til blodbanen binder det seg til cellenes ferroportin, et protein som transporterer jern ut av cellene, for eksempel fra tarmceller til blodbanen og fra makrofager til blodbanen. Etter at hepcidin har bundet seg til ferroportin, trekkes komplekset inn i cellene og ødelegges. Økt hepcidinkonsentrasjon i blodet vil derfor redusere effekten av ferroportin og derved redusere transporten av jern inn i blodbanen. Forsøk på mus har vist at syntetisk hepcidin reduserer jernkonsentrasjonen i serum.

Når jernlagrene hos mennesker øker, vil leveren lage mer hepcidin, noe som signaliserer til tarmceller at jernabsorpsjonen skal reduseres. Dette skjer ved at tarmcellene lager mindre av et stoff som heter DM1, som transporterer jern fra maten og inn i cellen, samt mindre ferroportin, som transporterer jern fra tarmcellen og ut i blodet. Hvis hepcidineffekten blir for lav, produserer tarmcellene for mye DMT1 og ferroportin, jernabsorpsjonen blir for høy, og det blir for stor frigjøring av jern fra makrofager. Dette er fenomener vi mener å se hos pasienter med arvelig hemokromatose. Det er påvist at slike pasienter har uvanlig lav konsentrasjon av prohepcidin i blodet.

Hvordan et defekt HFE-protein kan forårsake dette er ikke kjent. Vi vet ikke helt hvorfor økt jerninnhold i vevene er skadelig, men den vanligste oppfatning er at jernet forårsaker peroksidasjoner i cellemembraner. Hvordan leddforandringene ved hemokromatose oppstår, er heller ikke kjent. Disse skadene, som kan være invalidiserende, skyldes ikke økt jerninnhold i leddstrukturer. Leddbrusken blir tynnere og ujevn slik at benflatene i leddet også får en ujevn overflate ved belastning. Blodtapping har liten eller ingen effekt på leddskadene ved hemokromatose.

Det er mulig at det foreligger en koplet arv: risikoen for å få en arvelig artritt øker hvis man har mutasjon i HFE-genet. Flere arvelige leddsykdommer har også sine gener i den korte armen i kromosom 6.

• jern
• blodsykdommer
• blodet