graviditet

Graviditet eller svangerskap er navnet på tiden fosteret tilbringer i livmoren mellom befruktning og fødsel. Eggcellen og sædcellen smelter sammen i egglederens ampulle. Det befruktede egget transporteres deretter gjennom egglederen til livmorhulen, hvor det graver seg ned i livmorens slimhinne etter 6–7 døgn. Omtrent halvparten av alle befruktede egg kommer så langt, den andre halvparten går til grunne.

Graviditetens avslutning kan registreres praktisk talt på minuttet. Derimot er det meget vanskelig å kunne angi det eksakte tidspunkt for graviditetens begynnelse. Tradisjonelt har svangerskapets varighet vært angitt på grunnlag av tiden fra siste menstruasjons første blødningsdag til fødselen. Derfor har tidspunktet for den ventede fødsel – fødselsterminen – vært beregnet ut fra siste menstruasjons første dag. Den gjennomsnittlige varighet av svangerskapet hos kvinner med menstruasjonssyklus på 28 dager ble tradisjonelt regnet som 280 døgn, tilsvarende 40 svangerskapsuker, men median svangerskapsvarighet er i virkeligheten 283 døgn.

Fødselsterminen kan beregnes ved å legge 7 dager til datoen for siste menstruasjons første blødningsdag og trekke fra 3 på måned (eller telle 9 måneder frem). Denne måten å regne på kalles Naegeles regel. Dersom f.eks. siste menstruasjon starter 7. juli, blir fødselsterminen 14. april. Denne regelen er ikke fri for feilkilder. Forståelig nok er kvinnens angivelse av siste menstruasjons første blødningsdag ikke alltid riktig, og alle måneder har ikke like mange dager. Det er derfor vanlig å bruke en dertil konstruert kalender, et "svangerskapshjul", til å beregne svangerskapets varighet.

Det er nå vanlig å beregne fødselsterminen ut fra en ultralydundersøkelse rundt uke 18 i svangerskapet. Diameteren tvers over fosterets hode (biparietaldiameteren) måles. Så brukes kjente gjennomsnittsverdier for fosterhodet ved de forskjellige svangerskapsvarigheter til å beregne hvor langt svangerskapet er kommet, og dermed termin. I denne undersøkelsen tas det ikke hensyn til den biologiske variasjon i størrelsen på fosterhodet, man går ut fra at alle fostre er gjennomsnittsstore. Til tross for dette forutsier ultralydundersøkelsen fødselstidspunktet bedre enn termin beregnet etter Naegeles regel.

Fødsel på termindato skjer med en sannsynlighet på 5 %; ca. 50 % føder før datoen og ca. 50 % etter. Innen det er gått 14 dager over termin, har 95 % født. Definisjonen av «fødsel til termin» er en fødsel mellom uke 37 og 42 i svangerskapet. Fødsler før uke 37 er for tidlige, eller preterme, fødsler etter uke 42 er overtidige, eller postterme.

Allerede få dager etter uteblitt menstruasjon kan graviditet påvises med en enkel graviditetstest som kan kjøpes på apotek. Testen er basert på svangerskapshormonet humant choriongonadotropin (hCG), som dannes i morkaken og skilles ut i urinen.

De forandringene som opptrer i den gravide kvinnens organisme, styres av hormoner som dannes i hypofysens forlapp, i eggstokken og i morkaken.

I første halvdel av menstruasjonsperioden avgis det fra hypofysen et follikkelstimulerende hormon (FSH), som stimulerer eggfolliklene til modning, og en av eggfolliklene blir til en moden follikkel som inneholder den eggcellen som ved eggløsning (ovulasjon) kommer over i egglederen. Her kan denne eggcellen eventuelt befruktes. Folliklene produserer østrogener som påvirker livmorens slimhinne og forbereder den til å motta et befruktet egg.

Omkring midten av menstruasjonsperioden avgir hypofysen et annet hormon: luteiniserende hormon (LH), som dels får den modnende follikkel til å briste slik at egget frigjøres, og dels omdanner follikkelen til det gule legemet (corpus luteum) og stimulerer det gule legeme til å danne progesteron og til å fortsette dannelsen av østrogener. Progesteron bidrar til livmorslimhinnens omdannelse og virker avslappende på muskulaturen i de indre organer og dermed også på livmorens muskulatur, som hindres i å trekke seg sammen.

Hvis egget ikke blir befruktet på sin vei til livmoren, opphører det gule legemes hormonproduksjon etter ca. 14 dager. Det øverste laget av livmorslimhinnen går til grunne og støtes ut sammen med egget (se også menstruasjon).

Hvis egget blir befruktet og innleires i livmorens slimhinne, begynner dannelsen av placenta (morkaken). Fra dette første placentavev avgis allerede i den første uken et hormon, choriongonadotropin (hCG, humant choriongonadotropin), som stimulerer det gule legeme til å fortsette produksjonen av østrogener og progesteron slik at menstruasjonen uteblir. I de første 2–3 måneder reguleres svangerskapet av hormoner fra eggstokken. Senere finner produksjonen av østrogener og progesteron i alt vesentlig sted i morkaken. I tillegg produserer morkaken en rekke andre hormoner, med kjente og dels ukjente virkninger. Humant placenta laktogen (hPL) og prolaktin påvirker vekst av brystkjertelen i tillegg til en rekke andre effekter. Måling av svangerskapsassosiert plasmaprotein A (PAPP-A) brukes sammen med en del av hCG-molekylet (β-hCG) som markør for Downs syndrom, sammen med måling av fosterets nakkefold rundt svangerskapsuke 13.

Livmoren gjennomgår store forandringer under graviditeten. Den ikkegravide kvinne har en livmorhule som måler ca. 7–8 cm. Ved fullgått svangerskap måler livmorhulen ca. 35 cm og gir plass til et foster, morkaken og omtrent en liter fostervann. Livmorens vekt øker fra ca. 30 gram til ca. 1 kg. I 12. svangerskapsuke kan livmortoppen føles like over symfysen, i 20.–24. svangerskapsuke når den til navlen, og i 36. svangerskapsuke nesten til brystbenspissen. I 36–40. svangerskapsuke synker livmoren som regel 3–5 cm nedover og fremover, fordi den delen av fosteret som ligger dypest, da glir ned i bekkenet.

Disse forandringene er mulige på grunn av vekst av de allerede eksisterende muskelfibrer og delvis ved dannelse av nye muskelfibrer i begynnelsen av svangerskapet. Også støttevevet, nemlig de elastiske fibrene, øker i antall. Østrogene hormoner stimulerer denne veksten under graviditet. Det er ikke egget alene som bevirker livmorens vekst, noe svangerskap utenfor livmoren (se ekstrauterint svangerskap) er et bevis på. I slike tilfeller vokser livmoren også i svangerskapets første 8–10 uker. Først senere i graviditeten blir livmorhulen raskt utspilt, fordi fosteret så å si strekker livmorveggene ut.

Brystkjertelen vokser under påvirking av østrogen, progesteron, hPL og prolaktin. Under første svangerskap skjer den veksten av brystkjertelen som gjør at den er i stand til å produsere melk. Fettvevet i brystet erstattes delvis av kjertelvev. Mot slutten av svangerskapet begynner kjertelen å produsere sekret som samler seg opp i kjertelgangene. Ved press på kjertelen rundt brystvorten kan det sive frem gulaktig væske. På grunn av kjerteltilvekst blir brystene større i omfang. Huden på brystene får utvidede blodårer. Brystvorten blir større og hever seg mer opp fra hudens nivå. Her og i området rundt brystvorten blir huden mørkere pigmentert. Rundt brystvorten kommer det under graviditeten frem grynstore knuter som er spesielle kjertelstrukturer i huden (Montgomerys kjertler).

De fleste andre organsystemer hos moren forandrer seg også i svangerskapet. Disse forandringene kan forstås slik:

1. Fosteret produserer varme, og denne varmen må avgis via moren.
2. Sirkulasjonen i livmoren og morkaken utgjør en arteriovenøs shunt – det er ingen motstandskar i blodårene som går til morens side av morkaken.
3. Svangerskapshormoner – kjente og ukjente.

Blodvolumet øker med ca. 50 %. Det er større økning av blodplasma enn av røde blodceller, det fører til at konsentrasjonen av hemoglobin («blodprosenten») synker. Graden av økning av plasmavolumet henger sammen med barnets vekt. En liten økning i plasmavolum er assosiert med vekstretarderte barn, mens en stor økning i plasmavolumet er assosiert med store, friske barn. Hjertets arbeid øker, fordi det skal pumpe et større blodvolum. Minuttvolumet (den mengde blod som pumpes per minutt) øker 40–50 %. Det skjer dels ved at slagvolumet (mengde blod i hvert hjerteslag) øker, dels ved at pulsfrekvensen øker. Disse forandringene svarer helt til de forandringer som utøvere av utholdenhetsidretter, som løping og langrenn, har. Når livmoren vokser, trykker den på venene i bekkenet. Dette trykket øker utover i svangerskapet, og er sannsynligvis hovedårsaken til at det kan oppstå hemoroider og åreknuter i svangerskapet.

Oksygenbehovet til fosteret, morkaken og den voksende livmoren gjør at respirasjonen øker jevnt gjennom svangerskapet. Ved slutten av svangerskapet er den mengde luft som pustes inn og ut ved hvert åndedrag, økt med ca. 40 %.

Nyrenes arbeid øker også i svangerskapet, og de øker litt i størrelse. Det skjer en stor utvidelse av nyrebekkenet og av urinlederne. Mange kvinner er plaget av nyresteinlignende smerter på høyre side. Det skyldes antakelig trykk på urinlederen der den krysser de store blodårene til livmoren og eggstokkene, og kalles vena ovaricasyndrom. Hos enkelte kan det bli så plagsomt at det er nødvendig å legge inn et kateter til nyrebekkenet for å avlaste.

I mage-tarm-systemet er det nedsatt bevegelighet og slappere muskulatur i tarmveggen. Forstoppelse er en vanlig plage som følge av det.

Svangerskapet er ledsaget av en rekke kroppslige forandringer og større eller mindre plager.

Når det gjelder sykdommer under et svangerskap, er det to hovedregler:

1. Søk lege hvis det kommer symptomer av en eller annen art, og øyeblikkelig hjelp hvis det opptrer smerter i underlivet eller blødning fra skjeden.
2. Bruk ingen medisiner, heller ikke medisiner uten resept, som ikke er ordinert av en lege.

Det er visse, unormalt ufarlige virusinfeksjoner som kan forårsake alvorlige fosterskader. Den viktigste av disse er røde hunder, men også meslinger og noen typer influensa kan påvirke fosteret. Alle jenter er nå vaksinert mot røde hunder og meslinger.

En annen infeksjonssykdom som kan forårsake store fosterskader og som hos den gravide kan foreløpe nesten symptomfritt, er toksoplasmose. Sykdommen skyldes en protozo, og den kan smitte fra alle slags husdyr, især fra katter, og også fra vilt og fjærkre, via avføring, urin, spytt, sekret fra nese og øyne osv. Den gravide bør derfor unngå kontakt med slike dyr og bør heller ikke stelle i stand harer eller annet vilt til mat.

Preeklampsi forekommer hos omtrent 5 % av gravide, sjeldnere hos fleregangsgravide enn hos førstegangsgravide. Det ytrer seg ved forhøyet blodtrykk, proteiner i urinen og ødemer (væskeopphopning i kroppen) og kan i alvorlige tilfeller være livstruende for både foster og mor. Graviditetskontrollen retter seg mye mot å oppdage denne tilstanden i tide.

Diabetes øker risikoen for misdannelser, fosterdød og preeklampsi. Med rigid diabetskontroll kan komplikasjonene unngås. Det skilles mellom diabetes (som regel type 1) som er kjent fra før, og diabetes som utvikles i svangerskapet (svangerskapsdiabetes). Svangerskapsdiabetes går ofte tilbake etter svangerskapet, men er et forvarsel om utvikling av diabetes senere i livet. Kvinner som har foreldre eller søsken med diabetes, som tidligere har hatt svangerskapsdiabetes, som har kroppsmasseindeks (BMI)over 30, eller som etnisk kommer fra det indiske subkontinent eller Nord-Afrika blir screenet med glukosebelastning i svangerskapet.

Svangerskapsomsorgen er en forebyggende helsetjeneste for å sikre at svangerskap og fødsel forløper på en naturlig måte slik at morens legemlige og psykiske helse og hennes sosiale velvære blir best mulig, samt å sikre fosterets helse slik at det kan fødes levedyktig og uten sykdom eller skade som kunne vært forhindret.

Det er likeledes av betydning å oppdage og behandle sykdom og andre helsetruende forhold hos moren slik at svangerskapet medfører minst mulig risiko for henne og barnet.

Helsedirektoratet har utgitt retningslinjer for svangerskapsomsorgen. Basisprogrammet inneholder åtte kontroller (inkludert rutineultralyd i uke 17 - 19) til og med uke 40 i svangerskapet og videre en kontroll i uke 41, før henvisning til overtidskontroller ved et sykehus. Programmet skiller ikke mellom første- og fleregangsgravide. Det skal gis en individuell omsorg slik at kvinner med behov for mer tid og flere kontroller enn anbefalt skal få tilbud om det. Kvinnens behov og ønsker er utgangspunktet.

Ved første kontroll i uke 8–12 informeres det om levevaner og graviditet, svangerskapsomsorgen i kommunen, trygderettigheter og screeningtester for røde hunder, HIV, syfilis og eventuelt hepatitt. Det tas blodprøver til blodgruppe (og Rhesus) samt blodprosent. Kvinnen veies og måles. Det måles blodtrykk, og urinen undersøkes på protein og bakterier, det siste hos kvinner som har hatt gjentatte urinveisinfeksjoner. Kvinnen orienteres om tilbudet om rutineultralyd i uke 17 - 19. Kvinner med spesielle behov eller som er fylt 38 år når barnet skal fødes, orienteres om muligheten for prenatal diagnostikk.

Ultralydundersøkelsen i uke 17 - 19 er frivillig. Hensikten med denne undersøkelsen er å fastslå termin og antall fostre. Fosterets anatomi blir også gjerne undersøkt for å oppdage eventuelle avvik fra det normale, men det er ikke den primære hensikt ved undersøkelsen. De fleste avvik ved et foster kan ikke oppdages ved ultralydundersøkelse, som dermed ikke må oppfattes som en garanti for å få et velskapt barn.

Neste undersøkelse er ved uke 24. Deretter følger undersøkelser hver 4. uke til uke 38, deretter en undersøkelse i uke 40 og eventuelt en i uke 41. Ved disse kontrollene måles blodtrykk, og urinen undersøkes på innhold av protein. Avstanden mellom symfysen og toppen av livmoren måles (symfyse-fundus-mål). Noen leger/jordmødre vil velge å lytte på fosterlyden, men det er unødvendig når kvinnen kjenner normalt med liv. Varer svangerskapet lenger enn 41 uker, henvises kvinnen til kontroller ved det sykehuset der fødselen skal foregå.

Ved avvik fra det normale må det lages individuelle opplegg, eventuelt henvises kvinnen til svangerskapspoliklinikken ved det sykehuset hvor hun skal føde.

Kommunene er pliktig til å gi gravide et slik tilbud i henhold til krav i lov om helsetjenesten i kommunene med tilhørende forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Tjenesten skal være gratis. Bruk av tjenestetilbudet er selvsagt frivillig, men det er svært få som ikke benytter seg av dette. Svangerskapskontroll utføres også av privatpraktiserende jordmødre, allmennpraktiserende leger og spesialister i kvinnesykdommer og fødselshjelp. Svangerskapskontroll hos jordmor og lege utenfor kommunale tjenester er også gratis dersom helsepersonellet har avtale med det offentlige.

Dagens svangerskapsomsorg bygger for en stor del på Norges Offentlige Utredninger NOU 1984:17 Perinatal omsorg i Norge og tilrådning fra Verdens helseorganisasjon. Helsedirektoratet har gitt faglige retningslinjer for svangerskapsomsorgen. Disse inneholder blant annet anbefalte prosedyrer for utførelse av svangerskapskontroll.

Hovedregelen er at den gravide skal spise og leve som hun pleier, men det forutsetter naturligvis at hun i forveien har sunne kost- og levevaner.

Kosten skal være allsidig, rik på protein, frukt og grønnsaker, fattig på fett og sukker. Gravide kvinner øker sitt kaloriinntak med maksimalt 420 kJ per dag. Tobakk og alkohol bør unngås helt.

Fysisk aktivitet er like viktig i svangerskapet som ellers. Forutsatt at alt er normalt og den gravide føler seg vel, er det ingenting i veien for å drive idrett eller trene. Mot slutten av svangerskapet vil det begrense seg selv. Knipøvelser for musklene i bekkenbunnen er absolutt å anbefale. Det er ingen grunn til å la være å sykle og gå tur, heller ikke mot slutten av svangerskapet.

Når det er mer enn ett foster, kalles det flerlingsvangerskap. Det fastslås ved ultralydundersøkelse.

Tvillingsvangerskap forekommer i Norge i 1 % av svangerskapene. Det finnes to slags tvillinger: de eneggede og de toeggede. I Norge er litt over halvparten av tvillinger toeggede, med andre ord er to eggceller blitt befruktet. Slike tvillinger vil ikke være mer lik hverandre enn andre søsken, og de kan ha forskjellig kjønn.

Eneggede tvillinger oppstår ved at en eggcelle etter befruktningen deler seg i to atskilte, men fullstendig like datterceller ved den første celledelingen, og hver av disse dattercellene utvikler seg så til et nytt individ. Fordi begge stammer fra samme befruktede eggcelle, har disse tvillingene nøyaktig de samme arve-egenskaper og er helt lik hverandre. I Norge skjer gjennomsnittlig sju fødsler i året med mer enn to barn. Firlinger, femlinger osv. forekommer ekstremt sjelden. Flerlinger har en noe redusert levedyktighet. De blir ofte født for tidlig.

I løpet av de første to månedene etter befruktningen utvikler de fleste organene seg. Hjertet begynner å slå når fosteret er 2 mm langt, omtrent 3 - 4 uker etter befruktning. Hjertet er ikke ferdig utviklet, slagene er uregelmessige, med lange pauser. Blodet sirkulerer ennå ikke.

Etter åtte uker får fosteret de vanlige menneskelige trekk. Særlig i de første tolv ukene vokser fosteret raskt. Ansiktet formes, og øynene med øyespaltene gjenkjennes. En høy panne, små, spalteformede ører uten øremusling, nesebor som ligger langt fra hverandre og en stor, spalteformet munn er kjennetegnene på utviklingen ved slutten av denne perioden. På de øverste lemmene kan man skille mellom arm, håndledd og fingrer, mens de nederste lemmene er kommet kortere i sin utvikling. Testiklene er utviklet i det mannlige foster, og eggstokkene er så vidt formet i det kvinnelige foster. Kjønnet kan ennå ikke fastslås på de utvendige kjønnsorganer. I enkelte deler av skjelettet begynner det å avleires kalk ved begynnelsen av fjerde måned.

Når det gjelder ernæring, oksygentilførsel og fjerning av stoffskifteprodukter, er fosteret avhengig av blodgjennomstrømningen i livmoren. Her ligger morkaken, hvor de overnevnte prosesser finner sted. Morkaken er et svampaktig, blodkarrikt organ som ved slutten av svangerskapet dekker en tredel av overflaten av livmorens innside.

Navlesnoren, som har tre store blodkar omgitt av en geléaktig masse, danner forbindelsen mellom fosteret og morkaken. Den er vanligvis omkring 50 cm lang.

Morkaken har flere oppgaver:

1. Utveksling av oksygen og karbondioksid mellom morens og fosterets blod.
2. Transport av næringsstoffer fra mor til foster.
3. Produksjon av hormoner som er nødvendige for en normal graviditet.

I morkaken strømmer morens og fosterets blod atskilt fra hverandre. Det finnes ingen direkte forbindelse via blod eller nerver mellom mor og barn.

Helt fra begynnelsen er fosteret omgitt av fostervann. De første ukene er fostervannet et filtrat av morens plasma. Fra slutten av tredje svangerskapsmåned inneholder det en rekke stoffer som stammer fra fosteret selv, og som skilles ut i fosterets urin. Fostervannet skiftes hele tiden ut. Fosteret drikker fostervann, som derved kommer ut i fosterets blod. Stoffer fra fosterets blod kan skiftes ut mot stoffer fra morens blod over morkaken. Fra fosterets blod lages fosterets urin, som igjen utgjør omtrent halvparten av fostervannet. Den andre halvparten dannes ved utskifting mot morens blod direkte over fosterhinnen. Ved termin utgjør denne sirkulasjonen omtrent 12 liter i døgnet.

Ved slutten av svangerskapet er mengden av fostervann omkring 1 liter. Fostervannet beskytter fosteret mot trykk utenfra, og det beskytter noe mot avsnøring av navlesnoren. Det letter fosterets bevegelser og gjør dem samtidig mindre smertefulle for moren. I fødselens åpningsfase vil fostervannet danne en væskefylt pute som skånsomt utvider fødselsveiene.

Etter 4.–5. måned kan moren begynne å kjenne fosterets bevegelser. I 5. måned blir huden dekket med tynne, silkeaktige hår, de såkalte ullhår (lanugo). Omkring 6. måned er organene nærmest ferdig formet. Fosteret er da ennå magert med lite underhudsfettvev. Fettavleiringer skjer først i svangerskapets siste måneder. Huden er nå beskyttet av et tykt, talgaktig produkt fra hudkjertlene.

Ved slutten av 6. måned kommer øyevipper og øyebryn. Hudens røde farge forsvinner etter hvert fordi blodkarene ikke lenger skinner gjennom den tynne huden. Neglene vokser nå frem til toppen av fingrene. Hos piker vokser de ytre kjønnsleppene lenger ut enn de indre, slik at skjedeåpningen lukker seg. Hos gutter skal testiklene være sunket ned i pungen. Se også fosterutvikling.

I tilslutning til svangerskap og fødsel har kvinnen rett til å få dekket fullt ut utgifter til nødvendige kontrollundersøkelser som en lege eller jordmor foretar under svangerskapet, en undersøkelse etter fødselen og legehjelp og jordmorhjelp i forbindelse med selve fødselen, eller opphold i godkjent fødehjem. Folketrygden dekker dessuten etter spesielle regler utgifter til tannlege under svangerskapet. Se også folketrygden.