Parkinsons sykdom

Det oppstår gjennomsnittlig cirka 200 nye tilfeller av Parkinsons sykdom per million mennesker per år, men med større hyppighet i høy alder. Det finnes i alt om lag 8000 pasienter i Norge. Sykdommen debuterer sjelden før 35–40-årsalder, og ofte starter sykdommen i 50–70-årsalder, men det forekommer tilfeller som starter i 20-årene.

Ved Parkinsons sykdom skjer det et bortfall av hjerneceller i hjernestammen, spesielt i området kalt substantia nigra. Disse hjernecellene inneholder dopamin som frigjøres ved nervecellenes terminaler i basalgangliene, spesielt i putamen. Bortfallet av dopamin er antakelig hovedårsaken til symptomene, men det er også forandringer i andre hjerneceller og andre transmittere i hjernen.

Sykdommer der hjerneceller gradvis dør over tid, kalles nevrodegenerative sykdommer. Alzheimers sykdom og Parkinsons sykdom er de to vanligste nevrodegenerative sykdommene.

Årsaken til at hjerneceller dør ved Parkinsons sykdom, er i de aller fleste tilfeller ikke kjent. Mest sannsynlig har det sammenheng med at proteinet alfa-synuklein hoper seg opp inne i nervecellene og danner såkalte lewylegemer. Årsaken til opphopningen er i de fleste tilfeller antatt å skyldes en nedsatt nedbrytning av alfa-synuklein.

Det er nå påvist en rekke genetiske former av Parkinsons sykdom. Den genetiske feilen er forskjellig ved de ulike formene som både kan være dominante og recessive. De genetiske defektene påvirker i mange tilfeller omsetningen av alfa-synuklein, andre kan påvirke mitokondrienes funksjon. De rent arvelige tilfellene utgjør så vidt man vet til nå bare en liten del av sykdomstilfellene, trolig bare rundt fem prosent av alle tilfeller av Parkinsons sykdom. Flere familier med slik sykdom er studert i Norge.

Ved de sporadiske tilfellene av sykdommen finnes også lewylegemer. Antakelig er det derfor også her en påvirkning av alfa-synuklein, trolig forårsaket av et samspill mellom mange forskjellige årsaksfaktorer, både genetisk disposisjon og ervervede faktorer slik som infeksjoner, hodeskader, alder og giftstoffer.

Parkinsonisme etter infeksjonssykdommer i hjernen (postencefalitisk parkinsonisme) forekom spesielt etter spanskesyken.

Nevroleptika og andre legemidler som har en dopaminblokkerende virkning i hjernen, er også kjent for å kunne forårsake parkinsonisme.

En spesiell form for parkinsonisme er det som oppstod hos stoffmisbrukere som fikk i seg narkotika forurenset med MPTP (1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridine). Dette stoffet ødelegger hjerneceller med dopamin, og stoffet er senere brukt for å lage dyremodeller av sykdommen.

Symptomene ved Parkinsons sykdom begynner gjerne snikende, og det hender at de pårørende legger merke til sykdommen før pasienten selv. Pasientene utvikler ofte subbende gange med korte skritt, foroverlutende stilling og manglende medsving av en arm. Bevegelsene blir sene. Ansiktsmimikken kan bli redusert, noe som tidligere ble omtalt som maskeansikt. Stemmen kan også bli monoton og utydelig, og mange pasienter får liten håndskrift (mikrografi). Disse symptomene kan gi et feilaktig inntrykk av at både den sykes intellektuelle og følelsesmessige liv er sterkt redusert.

For å stille diagnosen er det vanlig å kreve at to av følgende tre tegn er til stede: typisk hviletremor (skjelving når for eksempel hånden ikke brukes), hypokinesi (nedsatt evne til å starte bevegelser, og at bevegelsene blir langsommere) og rigiditet (økt muskelspenning, ofte karakterisert ved en rykkvis motstand).

Disse forandringene begynner ofte i den ene kroppshalvdelen, men etter hvert som sykdommen utvikles, blir stadig større deler av kroppen angrepet. Smerter kan forekomme i de områdene av kroppen som er angrepet, men følesansene er ikke endret ved sykdommen. Det forekommer også symptomer på grunn av forstyrrelser av det autonome nervesystemet slik som økt svette og spyttproduksjon, svelgevansker, ortostatisk hypotensjon, obstipasjon (forstoppelse) og blæretømmingsproblemer. Depresjon og demens forekommer; det siste spesielt i et sent stadium av sykdommen. Dessuten opplever mange en følelse utmattelse eller redusert energi (fatigue), og redusert søvnkvalitet med hyppige oppvåkninger og derav eventuelt økt søvnighet på dagtid.

Den gradvise tilstivningen hos pasienten medførte, før den moderne behandlingen ble introdusert, at pasientene raskt ble preget av sykdommen, og det oppstod komplikasjoner i form av luftveisinfeksjoner.

De karakteristiske symptomene og funnene ved undersøkelsen av pasienten er vanligvis nok til å stille diagnosen, men det kan i visse tilfeller være vanskelig å skille ut Parkinsons sykdom fra andre tilfeller av parkinsonisme. Nyere metoder for undersøkelser av dopamin i hjernen ved hjelp av positronemisjonstomografi (PET) og SPECT kan i enkelte tilfeller brukes til å påvise sykdomsforandringer på et tidlig tidspunkt.

Vi har foreløpig ingen medisin som kan stoppe eller effektivt bremse sykdomsutviklingen, men en rekke forskjellige legemidler kan brukes til å bedre symptomene. Tilførsel av dopamin ville være en logisk behandling, men dopamin kan ikke passere fra kroppen og inn i hjernen. Derfor gis stoffet levodopa som kan gå gjennom blod-hjernebarrieren og som omdannes i hjernen til dopamin. Dette kan gi en effektiv symptomatisk lindring av symptomene. Men den økte dopaminmengden i hjernen kan medføre bivirkninger, blant annet hallusinasjoner. Det er derfor nødvendig med en nøye kontroll av behandlingen. Langvarig behandling med levodopa er også blitt satt i sammenheng med økt forekomst av svingninger i symptomene der pasienten flere ganger om dagen varierer fra å være stiv og ubevegelig (motorisk «off») til godt bevegelig («on») – ofte også overbevegelig med opptreden av ufrivillige bevegelser (dyskinesier).

En annen gruppe medikamenter som benyttes, er dopaminagonister, som direkte aktiverer dopaminreseptorene i basalgangliene. Disse er ikke like effektive som levodopa, men har lengre virketid og gir derfor ikke samme tendens til motoriske svingninger. Men dopaminagonistene kan gi mer bivirkninger enn levodopa, og et spesielt problem er at en del pasienter kan få redusert impulskontroll (for eksempel i form av hyperseksualitet, økt pengebruk ved gambling og kjøpemani, eller spiseforstyrrelser). Derfor bør de brukes med en viss forsiktighet. Et annet behandlingsprinsipp er å øke mengden av dopamin og levodopa ved å hemme nedbrytingen av disse stoffene via enzymet MAO-B (monoaminoksidase-B) eller enzymet COMT (katekol-O-metyltransferase). Det har også kommet til flere andre legemidler som virker via andre mekanismer i hjernen, og som kan brukes som tilleggsbehandling. Tidligere ble sykdommen ofte behandlet med stoffer som hemmer acetylkolin (antikolinerge midler), men dette benyttes nå sjelden bortsett fra hos pasienter som har fått parkinsonisme på grunn av bruk av nevroleptika.

Pasienter med langtkommet Parkinsons sykdom som har alvorlige svingninger i behandlingseffekt og andre symptomer som ikke lar seg regulere ved vanlig medikamentell behandling, kan ha behov for avansert parkinsonbehandling med pumpe eller nevrokirurgi. Pumpebehandling går ut på å tilføre medisinene kontinuerlig gjennom hele dagen for å unngå motoriske svingninger. Dette kan gjøres med flytende levodopa (Duodopa) som pumpes rett inn i tarmen gjennom en slange som er operert gjennom bukveggen, inn i magesekken og videre ned i tynntarmen. Et annet alternativ er å pumpe dopaminagonisten apomorfin inn i underhuden, for eksempel på buken.

Nevrokirurgisk behandling ble lenge utført ved at man lagde små lesjoner i den fremre delen av thalamus ved hjelp av stereotaktisk kirurgi. Denne teknikken er nå erstattet av implantasjon av elektroder som stimulerer bestemte deler av basalgangliene, såkalt dyp hjernestimulering. Det vanligste er da å sette inn elektroder i nucleus subthalamicus, noe som har svært god effekt hos mange pasienter. Transplantasjon av hjerneceller som produserer dopamin har blitt forsøkt i andre land, men metoden er beheftet med en rekke problemer – også etisk siden det ble brukt celler fra aborterte fostre – og har ikke kommet i alminnelig bruk i noen del av verden.

Fysioterapi og selvtrening er av stor betydning, både for å sikre best mulig motorisk funksjon hos parkinsonpasientene, og for å forebygge fall hos pasienter med langtkommet sykdom.

Pasientorganisasjonen Norges Parkinsonforbund er et viktig forum for formidling av praktisk informasjon om det å leve med sykdommen.

• hjerne
• nervesystemet
• dopamin

• Norges Parkinsonforbund