ABCDE-vurdering er en strukturert fremgangsmåte i den første vurderingen av en kritisk syk eller skadet person.
ABCDE er et akronym for engelske ord som hinter til hva man må undersøke:
Om man står ovenfor en kritisk syk eller skadet person, er det fare for at stress og sterke inntrykk kan gjøre at man prioriterer feil. Man kan, for eksempel, fokusere på en skadet arm fremfor å fokusere på alvorlige pustevansker. Den anbefalte rekkefølgen i ABCDE tar utgangspunkt i hvor tidskritiske de ulike vurderingene er for pasientens liv. Ufrie luftveier og utilstrekkelig pusting fører raskere til døden enn, for eksempel, dårlig blodsirkulasjon.
Om personen har ufrie luftveier kalles det et «A-problem», og tilsvarende for de andre bokstavene. Nødvendige livreddende tiltak skal gjøres underveis i vurderingen, før man går videre med mer avanserte undersøkelser. Man skal altså behandle et eventuelt A-problem før man går videre til å undersøke de neste punktene.
Frie luftveier betyr at luft kan passere gjennom nese, munn, svelg, strupehode og ned i luftrøret. Vurderingen av om personen har frie luftveier er viktigst, ettersom hjernen tar skade etter bare noen få minutter uten oksygen. Ufrie luftveier vil til slutt medføre hjertestans.
Når vi er våkne og når vi sover, sørger nervesignaler for at vi har åpne og frie luftveier. Ved bevisstløshet som skyldes skade eller sykdom, kan disse nervesignalene endres, slik at muskulaturen i luftveien ikke lenger bidrar til å holde luftveien åpen for luftpassasje.
I vurdering av frie luftveier lytter man etter om luft går inn og ut, samtidig som man observerer om personen gjør pustebevegelser. Man kan også holde briller foran munn eller nese på pasienten for å se om glassene dugger. Det er luftstrøm inn og ut som definerer om luftveien er fri eller ikke hvis pasienten puster selv.
Hos bevisstløse sikres frie luftveier ved at man løfter opp haken og strekker hodet lett bakover. De samme prinsippene kan følges for barn og voksne, men hos barn under ett år sikres frie luftveier best med hodet i nøytral posisjon, det vil si at man ikke skal strekke hodet særlig bakover. Dette skyldes at hos barn under ett år kan overstrekk av nakken bidra til ufrie luftveier, i motsetning til hos eldre barn og voksne.
Om personen puster selv, vil stabilt sideleie gjøre at det blir lettere for en person med nedsatt bevissthet å holde frie luftveier. Dette fordi tungen da ikke vil følge tyngdekraften bakover mot svelget, men heller «falle sidelengs» og i mindre grad blokkere for luftstrøm forbi svelget.
Om personen ikke puster selv, er behandlingen å blåse luft inn og ut av lungene (ventilering). I slike tilfeller vil det å sikre frie luftveier innebære at man holder luftveien åpen med hakeløft eller kjevegrep, samtidig som man ventilerer pasienten enten med munn-til-munn, munn-til-maske eller maske-bag. Helsepersonell kan sikre luftveier på mer avanserte måter, som for eksempel med svelgtube eller intubasjon.
For en person som ikke holder fri luftvei selv og puster tilstrekkelig, vil respiratorbehandling måtte vurderes. Dette vil i så fall kreve at personen legges i narkose og blir intubert.
Etter at frie luftveier er sikret, må man vurdere pustemønsteret og i hvilken grad personen tar opp tilstrekkelig oksygen. Om pustemønsteret er unormalt, har personen enten respirasjonssvikt eller hjertestans.
Det kan være vanskelig å skille mellom det at en person har sluttet helt å puste, men fortsatt har sirkulasjon av blod, og det at hjertet også har sluttet å slå (hjertestans). Det anbefales hjerte-lungeredning (HLR) hos en person med svært sakte eller ingen respirasjon etter at luftveien er åpnet. Et slikt pustemønster kan være agonal respirasjon. Dette kan være til stede de første minuttene etter hjertestans.
Det anbefales å lytte minst ti sekunder etter pustelyder før man eventuelt starter HLR, og vurderingen av oppstart av HLR gjøres i samråd med nødmeldesentralen (telefon 113).
Generelt kan respirasjonsmønster og oksygenopptak vurderes ut fra disse observasjonene:
Undersøkelsene over kan gjøres uten bruk av utstyr, mens følgende undersøkelser krever utstyr:
Eksempel på en vurdering av respirasjonsmønsteret hos en voksen person i akutt respirasjonssvikt kan være «respirasjonsfrekvensen er 30 per minutt, oksygenmetning er 82 prosent uten oksygentilførsel, respirasjonen er overfladisk og det er ingen tegn til luftveisobstruksjon. Blodgass viser en pCO2 på 8,5 kPa».
Vurdering av pustemønster kan gjøres systematisert ved bruk av skåringssystemer som National Early Warning Score 2 (NEWS2).
Hos en person med akutt respirasjonssvikt må respiratorbehandling vurderes om behandlingsnivået ellers tilsier intensivbehandling. Slik behandling er alltid en individuell vurdering, baser på personens alder, funksjonsnivå og helsetilstand.
HLR - brystkompresjoner: Ved unormal pust etter luftveien er åpnet - start HLR. Plasser to hender med håndbaken midt på brystbenet og trykk deretter ned 5–6 cm med frekvens cirka 100-120 brystkompresjoner per minutt. Etter de 30 første kompresjonene skal man gi 2 innblåsninger. Fortsett slik med 30:2.
Vurdering av personens «sirkulasjonsstatus» omfatter flere undersøkelser som vil kunne avklare nærmere om sirkulasjonen av blod til kroppens organer er tilstrekkelig. Det vil også kunne være mulig å se tegn på at kroppen har aktivert det sympatiske nervesystemet for å prioritere blodstrøm til indre organer. Undersøkelsene bør i størst mulig grad avklare om personen er i sirkulasjonssvikt eller i ferd med å få dette.
Generelt kan personens blodsirkulasjon vurderes ut fra disse observasjonene:
Ved akutt sirkulasjonssvikt er hjertefrekvensen som regel forhøyet, blodtrykket lavere, hudgjennomblødningen dårligere og pulsen kjennes svakere. Dette avhenger av årsaken, hvor alvorlig sirkulasjonssvikten er og personens helsetilstand for øvrig.
Aktuelle tiltak er å stanse blødninger, anlegge intravenøse tilganger, gi blod eller væske intravenøst, starte infusjoner av medikamenter for å sikre tilstrekkelig blodtrykk med mere. Det vil i ekstreme tilfeller også kunne være aktuelt med nødkirurgiske inngrep, slik som akutt åpning av brystkasse eller buk, for å få kontroll på livstruende blødninger.
Det finnes flere måter å vurdere en persons våkenhet på. En metode er den såkalte AVPU. Her står A for alert, altså at personen er våken; V for verbal, altså reagerer på tiltale; P for pain, altså reagerer på smerte; U for unresponsive, altså at personen ikke reagerer i det hele tatt. Undersøkelse av P kan for eksempel gjøres ved å klype personen i skulderen.
Vurdering av «disability » har litt ulike definisjoner i praksis, men er overordnet en vurdering av hjernens og ryggmargens funksjon. Grad av våkenhet er den mest sentrale av disse. Det kan vurderes med avanserte skåringssystemer som Glasgow Coma Scale (GCS) eller enklere skåringssystemer som AVPU eller ACVPU, som brukes i NEWS2.
Med ACVPU vil en enkel bevissthetsvurdering kunne gjøres slik:
En person som skårer P eller U på denne skåren er alvorlig bevissthetssvekket.
Under vurdering av disability kan det også inngå vurdering av tegn på ryggmargsskade ved skader på nakke og rygg, da spesielt hos skadde personer.
Siden lavt blodsukker (hypoglykemi) kan gi nedsatt bevissthet, må man alltid måle blodsukker på alvorlig bevissthetspåvirkede personer. Dette gjøres vanligvis også under D-vurderingen.
E-bokstaven har ulike betydninger i ulike kurskonsepter og kliniske praksiser. Som regel måler man kroppstemperatur med termometer for å vurdere om personen er nedkjøling eller har feber.
Eksponering av personen betyr at man tar av klær som nødvendig, for å se etter skader, blåmerker, fremmedlegemer og annet som er nødvendig å avdekke for og behandle personen videre. I en grundig undersøkelse må personen også snus på siden for at man skal få oversikt over skader på baksiden.
Kommentarer
Kommentarer til artikkelen blir synlig for alle. Ikke skriv inn sensitive opplysninger, for eksempel helseopplysninger. Fagansvarlig eller redaktør svarer når de kan. Det kan ta tid før du får svar.
Du må være logget inn for å kommentere.