Leddgikt, kronisk forløpende sykdom som fortrinnsvis angriper leddene. Sykdommen kan imidlertid også affisere store deler av organismens bindevev.

Det er mye som tyder på at leddgikt er en relativt ny sykdom. De arkeologiske funnene er ikke overbevisende, og den første sikre beskrivelsen ble gitt av en fransk lege så sent som i 1800. Betegnelsen revmatoid artritt ble innført i 1859.

Leddgikt er en relativt alminnelig sykdom. Den finnes hos 0,5–1 % av den voksne befolkning. Det regnes med 25–40 nye tilfeller per 100 000 voksne per år, noe som gir ca. 1000–1500 nye tilfeller årlig i Norge.

Inntil 50-årsalderen er sykdommen ca. fire ganger så hyppig hos kvinner som hos menn, men deretter reduseres denne kjønnsforskjellen. Sykdomshyppigheten er den samme i byene som på landet, og det er ingen forskjell i utbredelse i ulike sosiale lag. Klimaet synes heller ikke å spille noen rolle, for man har funnet at sykdommen opptrer noenlunde like hyppig overalt på kloden. Men været har betydning for pasientenes velbefinnende.

Leddgikt som oppstår før puberteten, kalles barneleddgikt (juvenil revmatoid artritt eller bare juvenil artritt), og den skiller seg som regel både ved symptomer og forløp fra de tilfellene som begynner senere i livet. I Norge opptrer ca. 100 nye tilfeller årlig.

En særlig akutt form for barneleddgikt hvor høy feber og andre allmennsymptomer dominerer sykdomsbildet, sees hos mindre barn og kalles også Stills sykdom. Barna kan være meget medtatte, bl.a. med hjerteposebetennelse (perikarditt). Kortisonbehandling kan være livreddende.

Barneleddgikten har også andre forløpsformer. Ikke sjelden rammer den bare ett eller noen få, vanligvis store, ledd. Barna kan ved denne sykdomsformen (pauci- eller oligoartikulær sykdomstype) føle seg ganske friske, og det eller de hovne leddene behøver ikke å være smertefulle. Et kne kan f.eks. stivne til i bøyd stilling uten at det er vesentlige smerter. Man kan nærmest tilfeldig oppdage at barnet ikke retter ut kneet eller albuen, begynner å halte eller lignende. I andre tilfeller kan barneleddgikten forløpe som hos voksne, dvs. med affeksjon av mange ledd, både små, mellomstore og store ledd (polyartikulær sykdomstype).

Spesielt for barneleddgikten er at øynene kan angripes, og regelmessig undersøkelse er absolutt nødvendig. Denne regnbuehinnebetennelsen sees hyppigst ved den pauciartikulære sykdomstypen, er oftest uten symptomer i startfasen og kan bare avsløres ved spesialundersøkelser hos øyelege. Riktig behandling er helt avgjørende. Prognosen ved barneleddgikt er ofte god, men noen barn får også et kronisk forløp hvor sykdommen påvirker funksjonsevnen i voksen alder.

Symptomene ved leddgikt hos eldre kan i begynnelsen være svært generelle, og pasientene blir utsatt for en rekke undersøkelser som ikke gir noen diagnose. Ikke sjelden starter sykdommen på samme måte som polymyalgia rheumatica, men etter hvert kommer de avklarende symptomer fra leddene.

De siste årene har man fått økt kunnskap om en del av sykdomsmekanismene ved leddgikt, men man kjenner ikke til hva som utløser selve sykdommen. Sentralt står en betennelsesreaksjon i leddene (artritt), og man vet at visse reaksjoner i immunsystemet er med på å utløse denne leddbetennelsen.

Hos ca. 70 % av pasientene finner man en gruppe antistoffer som under ett betegnes revmatoide faktorer eller revmafaktorer. Dannelsen av antistoffer mot kroppsfremmede stoffer (bl.a. bakterier) er en normal reaksjon. Ved mange sykdommer forekommer det også autoantistoffer, dvs. antistoffer som er rettet mot kroppsvev som har gjennomgått slike forandringer at det blir oppfattet som fremmed av organismens immunforsvar. Revmatoide faktorer er eiendommelige ved å være antiantistoffer. De er rettet mot andre antistoffer i organismen og kan binde seg til dem, slik at det dannes uoppløselige såkalte immunkomplekser.

Revmatoid faktor ble først påvist av nordmannen Erik Waaler (1903–97) i 1937, og den klassiske testen for å påvise revmatoid faktor kalles Waalers reaksjon. Revmatoid faktor er neppe årsak til leddgikt, men påvisning av faktoren tyder ofte på dårlig prognose med aggressiv sykdom.

Leddgikt med tilstedeværelse av revmatoid faktor kalles ofte seropositiv revmatoid artritt (seronegativ revmatoid artritt når revmatoid faktor ikke er til stede). Antistoffer mot citrullinerte peptider, anti CCP, er også typisk til stede ved leddgikt, og har derfor diagnostisk betydning. Anti CCP er også i likhet med revmatoid faktor en markør for alvorlig sykdomsforløp.

Man vet at visse celletyper er aktivert ved revmatoid artritt, både såkalte B- og T-lymfocytter. Man tror at selve sykdommen starter ved at et antigen blir presentert for en celletype, og dette leder til en rekke hendelser i immunsystemet, med bl.a. dannelse av stoffer som fremmer betennelse, så vel som skade på ben og brusk. Viktigst av disse er trolig tumor nekrosefaktor alfa (TNF). TNF er også en sentral substans når det gjelder aktivering av visse celler som bidrar til nedbryting av ben (osteoklaster). Under betennesesprosessen dannes også en rekke enzymer (f.eks. kollagenaser) som også er viktige i nedbrytingen av ben og brusk. Det er viktig å komme i gang med behandling så tidlig som mulig slik at man kan bryte onde sirkler hvor betennelsen leder til dannelse og frigjøring av stoffer, som igjen kan bidra til å vedlikeholde eller forsterke betennelsesprosessen.

Arvelige faktorer spiller muligens en viss rolle. I enkelte slekter er det spesielt mange tilfeller av leddgikt, men man har ikke kunnet påvise noe spesielt arvelighetsmønster. Det er påvist overvekt av visse vevstypeantigener ved leddgikt. Man har også tenkt seg at hormonale forstyrrelser kunne ha betydning, dels fordi kvinner er mer utsatt enn menn, og dels fordi det ofte inntrer en markert bedring under graviditet. Men man har med omhyggelige analyser ikke kunnet påvise noen forskjell i hormonmønsteret hos leddgiktpasienter og hos andre.

Nøyaktige undersøkelser tyder heller ikke på at kostholdet er av sikker betydning for selve utbruddet av sykdommen. Enkelte pasienter synes å ha det bedre på vegetarkost og kan bli verre av f.eks. kjøttmat. Flere undersøkelser har vist at røyking øker risiko for å få revmatoid artritt, og dette er tydeligst tilfelle hos menn og gjelder spesielt den sykdomstypen hvor man finner revmatoid faktor (seropositiv revmatoid artritt).

Klimatiske forhold kan neppe være årsak til sykdommen, men ledd- og muskelsymptomene blir påvirket av været. De fleste pasientene føler en betydelig forverring av symptomene når lufttrykket er lavt og luftfuktigheten høy, og de føler bedring på dager med tørr luft og høyt lufttrykk. Tilsvarende kan gjelde også for pasienter med slitasjegikt og Bekhterevs sykdom.

De første sykelige leddforandringene opptrer i den tynne bindevevshinnen, synovialhinnen (membrana synovialis), som bekler den innvendige siden av leddkapselen. Synovialhinnen danner leddvæsken og spiller en viktig rolle for leddbruskens ernæring. Det utvikler seg leddhinnebetennelse (synovitt), synovialhinnen blir fortykket, og det dannes betennelsesvæske slik at leddet svulmer opp. Hvis betennelsen fortsetter, vil synovialhinnen stadig fortykkes mer, og konsistensen vil bli fastere, fordi det dannes kollagene fibrer. Fra omslagsfoldene av synovialhinnen vokser granulasjonsvev (et meget cellerikt bindevev) inn i leddhulen. Denne såkalte pannus destruerer leddbrusken og det underliggende knokkelvevet. De produktene som dannes i betennelsesprosessen, f.eks. tumornekrosefaktor (TNF) og andre cytokiner, bidrar også til skaden på brusk og ben, bl.a. ved å aktivere osteoklaster som er de cellene som «spiser» ben.

Betennelsesprosessen kan også bre seg til den ytre leddkapselen, til leddbåndene og til de senene som fester seg til leddkapselen og gi skader på de strukturer som gir leddene støtte og stabilitet. Skade på brusk, ben og leddkapsel/sener kan resultere i feilstillinger av leddene og unormal bevegelighet (slarkeledd).

Sykdomsbildet varierer meget fra pasient til pasient både i begynnelsen og i det senere forløpet av sykdommen. Vanligvis utvikler sykdommen seg snikende, og leddsymptomene kan komme etter en innledende fase med ukarakteristiske allmennsymptomer som tretthet, nedsatt appetitt, lette, utbredte muskelsmerter, og av og til lett feber

De første leddsymptomene er en fornemmelse av stivhet i leddene, mest markert i dagens første timer (morgenstivhet), og smerter ved bevegelse. Deretter kommer det hevelse av leddet og bevegelsesinnskrenkning. Muskelkraften blir også dårlig; det blir f.eks. vanskelig å åpne dører, skjære brød osv. Et håndtrykk kan bli meget vondt, og håndtrykkskraften kan også være dårlig. Det er karakteristisk at symmetriske ledd angripes nesten samtidig. I de mest alvorlige sykdomstilfellene er nesten alle leddene i kroppen, også kjeve- og nakkeleddene, angrepet.

Mennesker som har hatt leddgikt i mange år og som ikke har hatt tilstrekkelig nytte av behandling, vil kunne ha ledd-deformiteter med feilstillinger, enten delvis (subluksasjon) eller fullstendig (luksasjon), fulgt av forkortninger (kontrakturer) av muskler og sener. Særlig typiske feilstillinger kan sees på fingrene. Hvis senehinnen i håndleddskanalen blir angrepet av leddgikt og svulmer opp, kan en nerve (nervus medianus) komme i knip og gi smerter og følelsetap i de tre fingrene på tommelsiden av hånden. Dette krever ofte kirurgisk behandling. På føttene opptrer skjevstilling (hallux valgus) av stortåen og hammertådeformering av de øvrige tærne (revmatoid forfotsdeformitet). I underhuden opptrer inntil 2 cm store, runde knuter (noduli rheumatici), som vanligvis er smertefrie, fritt forskyvelige eller festet til knokkelen under. De opptrer især nær leddene og i områder som er utsatt for trykk, ofte på baksiden av underarmene ved albuen. Disse knutene forekommer nesten bare hos pasienter som har revmatoid faktor. Det kan forekomme betydelig hevelse av seneskjeder og slimsekker, særlig på baksiden av hånden og albueleddet. Ofte er lymfeknutene hovne.

Det opptrer ofte tørrhet i slimhinner. Dette rammer mest uttalt kvinner, som kan ha meget plagsom tørrhet i skjede, øyne og munn (Sjögrens syndrom). Tørrheten i munnen gjør at leddgiktpasienter er mer utsatt for tannhelseproblemer enn andre.

Under svangerskap er det ofte en bedring av symptomene, men vanligvis kommer et oppbluss igjen etter fødselen. Ved svangerskap, eller ved eventuell planlegging av slikt, bør helst revmatolog konsulteres, bl.a. for å diskutere hvorledes man best kan planlegge medisineringen og spesielt unngå bruk av legemidler som kan skade fosteret.

Diagnosen stilles på bakgrunn av de symptomer som pasienten beskriver, men spesielt ved at legen kan påvise hevelse i ledd som uttrykk for leddbetennelse. Man kan også ha nytte av blodprøver (påvisning av revmatoid faktor, anti-CCP, forhøyet C-reaktivt protein og senkningsreaksjon). Normal blodsenkning eller negativ reaksjon med hensyn til revmatoid faktor utelukker ikke leddgikt. Målet er å stille diagnosen og komme i gang med sykdomsmodifiserende behandling (oftest metotreksat) før man kan påvise skader på brusk og bein, dvs. før man kan påvise leddgiktforandringer på røntgenbilder. Moderne billeddiagnostikk med ultralyd/doppler og MRI kan være en hjelp for å påvise betennelsesforandringer i leddhinnen (synovialhinnen). Det kan være vanskelig å skille sykdommen fra andre leddsykdommer og betennelsesaktige bindevevssykdommer.

Fra 1990-tallet har det skjedd store fremskritt i behandlingen av leddgikt. Først og fremst er det viktig med tidlig diagnose slik at behandling kan starte før det er kommet skade på ben og brusk. Ved mistanke om leddgikt (nyoppståtte leddhevelser, for eksempel i tre ledd) bør pasienten henvises til revmatolog, dels for å fastslå diagnose og undersøke om det foreligger markører som indikerer alvorlig sykdom (for eksempel anti CCP og revmatoid faktor) og dels for å starte med sykdomsmodifiserende legemidler så snart som mulig. Dernest bør man lage et behandlingsopplegg som innbefatter eventuell smertelindrende medikasjon, informasjon, vurdering av funksjonfremmende tiltak inkludert visse tekniske hjelpemidler.

Pasienten skal ha en protein- og vitaminrik kost, men noen pasienter synes å ha det best på vegetarkost.

Alle pasienter som har sikker leddgikt med aktiv betennelse i ledd, skal starte så tidlig som mulig med sykdomsmodifiserende legemidler. Vanligst er metotreksat. Et alternativ kan være sulfasalazin, og av og til kombineres disse sammen med et antimalariamiddel. Tidligere var gullbehandling standard sykdomsmodifiserende behandling, men dette brukes sjelden nå.

Kortisonpreparater har en meget markert betennelseshemmende effekt og kan ha glimrende virkning på plagene. For best mulig å unngå bivirkningene bør man gi preparatene i kortest mulige perioder og i minst mulige doser.

Imidlertid er det også undersøkelser som viser at langtidsbehandling med kortisonpreparater i lave dose (f.eks. 5 mg prednisolon) reduserer skade på ben og brusk. Derfor går utviklingen i retning av at kortisonpreparater brukes hyppigere enn før, samtidig som man følger opp eventuelle bivirkninger, inkludert osteoporoseutvikling, med hyppige bentetthetsmålinger. Kortisonpreparater kan også injiseres i ledd og har da en god betennelsesdempende effekt.

Fra ca. år 2000 har man fått tilgjengelig en ny gruppe legemidler som blokkerer tumor nekrosefaktor (TNF) og som virker betennelsesdempende og reduserer utvikling av skade på ben og brusk. Disse midlene (etanercept, adalimumab og infliximab) er aktuelle hos pasienter med aktiv sykdom som ikke har hatt god nok effekt av metotreksat. TNF-blokkerende legemidler skal hvis mulig kombineres med metotreksat.

Andre biologiske legemidler er også blitt tilgjengelig. Rituximab retter seg mot B-lymfocytter og er et godt alternativ hos pasienter med leddgikt som ikke har effekt av eller har måttet slutte med TNF-blokkerende legemidler pga. bivirkninger. Abatacept er et annet biologisk legemiddel som kan være et alternativ til TNF-blokkerende legemidler.

I tillegg til kortisonpreparater og sykdomsmodifiserende legemidler trenger mange pasienter legemidler som kan påvirke symptomer, først og fremst smerte. NSAID kan være aktuelt, alene, eller i kombinasjon med analgetika.

Fysikalsk-medisinsk behandling har til formål å gjenopptrene leddenes funksjon, motvirke utvikling av feilstillinger samt lindre smertene. Slik behandling gis parallelt med den medisinske behandlingen.

Revmakirurgi brukes både i tidlige og senere stadier av sykdommen. Av og til gjøres kirurgisk fjerning av synovialhinnen (synovektomi), som er blitt forandret av betennelse, for å hindre utviklingen av en ledd-deformitet og bevirke at sener ikke ødelegges av betennelsesprosessen. På et senere stadium i sykdommen kan man operativt sørge for å korrigere innskrenkninger i bevegelsene og feilstillinger.

Ofte vil det komme på tale å sette inn et nytt ledd (leddprotese). Protesekirurgi er vanligst i kne- og hofteledd, men det finnes også proteser til skulder, albue, håndledd og ankel. Av og til gjøres avstivninger (artrodese), for eksempel i fotroten, såkalt trippelartrodese. Ved skade på ledd kan man også gjøre andre typer inngrep, f.eks. korreksjoner av feilstillinger i forføtter og i hender. Se også artroplastikk.

Prognosen ved leddgikt er svært mye bedre enn for 10–20 år siden. En mer aggressiv holdning til diagnose, behandling og oppfølging har gjort at langt færre pasienter får betydelig invaliditet. Imidlertid er leddgikt fortsatt å betrakte som en alvorlig sykdom, som gir betydelige smerter og funksjonsproblemer hos de som får sykdommen, og hvor man fortsatt ikke har noen helbredende behandling.

Foreslå endring

Kommentarer

Har du spørsmål til artikkelen? Skriv her, så får du svar fra fagansvarlig eller redaktør.

Du må være logget inn for å kommentere.